Hviletremor (resting tremor): Årsaker, differensialdiagnose og behandling

Hviletremor er en rytmisk, involontær skjelving som oppstår i en lemme *i full avslapping og støtte* (f.eks. hånd på armstøtte, fot på gulv), og som *avtar eller forsvinner* ved viljeaktivitet (bevegelse) og søvn. Den skiller seg fra *aksjonstremor* (postural, kinetisk, intensjonsstremor) som forverres ved bevegelse. Hyppigst i hendene («pill-rolling» – tummen og pekefinger ruller), men kan påvirke føtter, kjeve, leppar, hode.

Vanlige årsaker

• Parkinsons sykdom (PD): Hyppigst årsak (~70 % av PD har hviletremor ved debut). Asymmetrisk debut. Forverres av stress, gang, kognitiv belastning. Bremset av bevegelse, søvn. Medfører bradykinesi, rigiditet, postural instabilitet (TRAP).
• Medikamentindusert parkinsonisme: Neuroleptika (antipsykotika), antiemetika (metoklopramid, proklorperazin), kalciumantagonister (cinnarizin, flunarizin), litium, valproat, tetrabenazin. Symmetrisk, ingen bradykinesi/rigiditet like uttalt. Reversibel ved nedtrapping.
• Vaskulært parkinsonisme (lavere kropp parkinsonisme): Småinfarkter i basalganglier/hvite stoff. Gangforstyrrelse dominerer, tremor mindre markert.
• Wilsons sykdom: Arvelig kobbermetabolismefeil (ATP7B). Lever + nevropsykiatriske + tremor (ofte «vingebevegelse» av vinger/hender). Lav serum-seruloplasmin, høy urin-kobber, Kayser-Fleischer ringer. Behandlet med kelanterapi (D-penicillamin, trientin, cink).
• Essentiell tremor (ET) – atypisk presentasjon: Vanligvis aksjonstremor, men eldre / alvorlige tilfeller kan ha hvilekomponent. Hode/ stemme tremor vanlig. Alkohol reduserer ofte ET (ikke PD).
• Dystonisk tremor: Tremor i kroppsdel med dystoni (tortikollis, skribentkrampe). Uregelmessig, retningsbestemt.
• Holmes tremor (rubral tremor / midbrain tremor): Kombinasjon av hvile-, stillings- og intensjonstremor (lav frekvens < 4.5 Hz). Etter midbrain/thalamus skade (stroke, MS, tumor). Vanskelig å behandle.
• Ortotostatisk tremor: Høyfrekvent (13–18 Hz) tremor i ben/stamme ved stående, forsvinner ved gang/sitte. Primært stillingstremor, men kan virke som hvile i stående.

Diagnostisk tilnærming

1. Detaljert anamnese: debut, progresjon, symmetri, medisiner, arv, alkoholeffekt, ikke-motoriske symptomer (hyposmi, RBD, forstoppelse, depresjon).
2. Nevrologisk undersøkelse: TRAP (Tremor Rest, Rigidity, Akinesi/Bradykinesi, Postural instabilitet), gåanalyse, kognitiv screening.
3. DaTSCAN (SPECT med Ioflupan/¹²³I-FP-CIT): Viser dopaminerg terminaltetthet. Redusert i PD / atypisk parkinsonisme. *Normal ved essentiell tremor, medikamentindusert, vaskulært (ofte), dystoni, Holmes.*
4. MR hjerne: Ekskluder vaskulært, tumor, hydrocephalus, Wilsons (spekulært), atrofi mønstre (MSA, PSP, CBD).
5. Blodprøver: Kjernelever, kobber/seruloplasmin (Wilsons), TSH, B12, folat, sykdomsspesifikke antistoffer (autoimmun encefalitt).
6. Genetisk testing (ved mistanke om arv: SNCA, LRRK2, PARK2, PINK1, DJ-1, ATP7B, C9orf72).

Behandling

• Parkinsons sykdom: Levodopa (gullstandard), dopaminagonister, MAO-B-hæmmere, amantadin (også for dyskinesier), anticholinergika (triheksyfenidyl, benztropin – *kun eldre/vurder kognitiv risiko*), DBS (subthalamisk nucleus / globus pallidus internus) ved motoriske komplikasjoner / refraktær tremor.
• Medikamentindusert: Sett ned / bytt ut utløsende medisin.
• Essentiell tremor (med hvilekomponent): Propranolol (β-blokker), primidon, topiramat, gabapentin, DBS (VIM thalamus), MR-guidet fokusert ultralyd (thalamotomi).
• Holmes tremor: Levodopa, anticholinergika, klonazepam, DBS (VIM / VoP / GPi) – variabel respons.
• Wilsons: Kelanterapi (livslang).

Når henvises til nevrolog?

• Nyopptrådt tremor i hvile (spesielt > 50 år).
• Tremor + bradykinesi/rigiditet/gångforstyrrelse.
• Tremor som ikke svarer på standardbehandling.
• Unge med tremor + lever/psykiatriske symptomer (Wilsons).
• Tremor etter ny medisinstart.

Tidlig diagnose (spesielt PD) muliggjør tidlig behandling, rehabilitering, pasientopplysning og planlegging.