Klopidogrel (Plavix) – Antiplateletterapi for forebygging av hjerteinfarkt og slag

Klopidogrel er et antiplateletmiddel (P2Y12-reseptorantagonist) som hindrer blodplater fra å klumpes sammen (aggregering) – og dermed reduserer risikoen for trombotiske hendelser som hjerteinfarkt, iskemisk slag og perifer vaskulær sykdom. Det er en hjørnestein i sekundærforebygging og peroperativt ved PCI (stent).

Virkemåte

Klopidogrel er et prodrug. Det metaboliseres i leveren (hovedsakelig CYP2C19) til en aktiv metabolitt som irreversibelt binder til P2Y12-reseptoren på trombocyter → hemmer ADP-mediert plateletaktivering og aggregering i leddets livsløp (7–10 dager).

Hovedindikasjoner

• Akutt koronært syndrom (ACS): UA/NSTEMI og STEMI – i kombinasjon med acetylsalicylsyre (ASA) i 12 mnd (DUAL antiplatelet therapy – DAPT).
• PCI med stent: Bare metal stent: DAPT ≥ 1 mnd. Drug-eluting stent (DES): DAPT ≥ 6–12 mnd (individuell risikovurdering).
• Iskemisk slag / TIA: Klopidogrel 75 mg 1× daglig (monoterapi) for sekundærforebygging – alternativ til ASA + dipyridamol / ASA alene.
• Perifer artæresykdom (PAD): Monoterapi 75 mg daglig (CAPRIE-studien: klopidogrel litt overlegen ASA ved PAD).
• Atrial fibrilvasjon (AF) – valgte tilfeller: Kun ved kontraindikasjon for antikoagulans (NOAC/warfarin) – dårligere effekt enn antikoagulans.

Dosering

• Standard: 75 mg 1× daglig.
• Lastedose (ACS/PCI): 300 mg (eller 600 mg ved PCI) → så 75 mg daglig.
• Ingen dosejustering ved nedsatt nyre/leverfunksjon (men overvåk blødning).

Genetisk variasjon – CYP2C19

• Loss-of-function alleler (*2, *3, *4, *5, *6, *8): Redusert aktiv metabolitt → redusert platelethæmning → økt risiko for stenttrombose / hendelser ved ACS/PCI.
• Gain-of-function allel (*17): Økt metabolitt → økt blødningsrisiko.
• Testering: Anbefales ved PCI/ACS (ESC/ACC retningslinjer) for å guide valg: CYP2C19 LOF → vurder prasugrel / tikagrelor (ikke CYP2C19 avhengige) i stedet for klopidogrel.

Bivirkninger

Vanlige:

Blødning (blåmerker, neseblødning, GI-blødning), dyspepsi, diaré, utslett, hodepine.

Alvorlige (sjelden):

• TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura) – medisinsk nødfall (feber, purpura, nevrologi, njere, anemi). Slutt umiddelbart.
• Alvorlig GI-blødning / intrakraniell blødning.
• Overfølsomhetsreaksjoner.

Interaksjoner

• PPI (omeprazol, esomeprazol): Hemmer CYP2C19 → reduserer klopidogrel-effekt. **Unngå omeprazol/esomeprazol.** Pantoprazol, ranitidin (H2-blokker), antacida – OK.
• Antikoagulantia (warfarin, DOAK) + ASA → trippel antithrombotisk terapi = høy blødningsrisiko. Kun ved stram indikasjon, kort varighet, tett overvåking.
• SSRI/SNRI → økt GI-blødningsrisiko.
• NSAID → økt GI-blødning.
• Repaglinid (CYP2C8) – dosejustering.

Perioperativt håndtering

• Elektiv kirurgi: Avsette klopidogrel 5–7 dager før (halveringstid platelet 7–10 d). Fortsett ASA hvis indikert.
• Akutt kirurgi / stenttrombose risiko: Vurder bridging (kortvarig heparin), platelettransfusjon, operere på klopidogrel – multisidisplinært team (kardiolog, kirurg, anestesist).

Generisk klopidogrel

Bioekvivalent med Plavix (Sanofi/BMS). Samme virkning, dosering, sikkerhet. Betraktelig billigere. Førstevalg i reseptformularer.

Klopidogrel redder liv ved koronar- og cerebrovaskulær sykdom – men krever nøyaktig indikasjon, genetisk bevissthet, interaksjonsjekk og individuell varighet. Aldri slutt plutselig uten legekontakt.