G6PD-mangel – arvelig enzymdefekt, utløsere og håndtering

Glukose-6-fosfatdehydrogenase-mangel (G6PD-mangel) er den mest utbredte enzymdefekten i verden (>400 mill. berørte). Den er X-koblet resessiv – menn (XY) med mutasjon på X-kromosomet uttrykker sykdommen, kvinner (XX) er ofte bærere (mosaik pga. X-inaktivering), men kan ha symptomer ved skjev X-inaktivering. Hyppigst i Afrika, Middeløsten, Middelhavsområdet, Asia – evolusjonært fordel ved malariabeskyttelse.

Biokjemisk grunnlag

G6PD er nøkkelenzyme i pentosefosfatveien (PPP) i erythrocyter. Den genererer NADPH som holder glutation (GSH) i redusert form. GSH beskyrger mot oksidativ stress. Uten G6PD → oksidativ skade på hemoglobin/membran → preterm hemolyse (hemolytisk anemi).

Vanlige utløsere av akutt hemolytisk krise

• Infeksjoner: Virale (hepatitt, pneumoni), bakterielle (sepsis), malari – feber + oksidativ stress.
• Medisiner (oksiderende):
  • Antimalaria: primaquin, tafenoquin, kloroquin (høye doser), hydroksyklorokin.
  • Sulfonamider (sulfametoksazol, sulfadiazín, dapson).
  • Dapson (brukes ved lepre, PCP-profylakse).
  • Aspirin (høye doser >1 g/dag) – lav dose (75–100 mg) som tromboseprofylakse er som regel trygt.
  • NSAID (generelt lav risiko, men forsiktighet ved høye doser).
  • Andre: rasburicase, metylenblått, fenazopyridin, nitrofurantoin, kinidin.
• Mat: **Favabønner (broad beans)** – klassisk «favisme» (barn/menn i Middelhavet). Inneholder vicin/konvicin (oksiderende glukosider).
• Ketose / fasteperioder: Øker oksidativ stress.

Symptomer ved hemolytisk krise

• Akutt anemi: blekhet, tretthet, dyspné, hjertespenn, svimmelhet.
• Gulsott (bilirubinøkning), mørkegul/oransje urin (hemoglobinuri).
• Splenomegali (miltesvelgelse), bukømhet.
• Feber (ofte fra utløsende infeksjon).
• Nyresvikt (akutt tubulær nekrose pga. hemoglobin-kast) – sjeldent.

Symptomer debuterer 1–3 dager etter eksponering, varer 4–7 dager (livslengde erythrocyt ~120 d, men yngre celler overlever).

Diagnostikk

• G6PD-enzymaktivitet (kvantitativ): Spektrofotometrisk måling av NADPH-produksjon. **Viktig:** Måles **ikke** i akutt hemolytisk fase (unge erythrocyter har normal/høy G6PD → falsk negativ). Vent 2–3 måneder etter krise.
• Kvalitativ screening (fluorescent spot test): Rask, billig, god sensitivitet hos menn. Mindre sensitivt hos heterozygote kvinner.
• Molekylær genetikk (DNA-sekvensering): Identifiserer spesifikk mutasjon (f.eks. G6PD Mediterranean, G6PD A-, Mahidol, Canton). Brukes ved usikker screening, familiekartlegging, prenatalt.
• Full blodtelling + retikulocytter + bilirubin + LDH + haptoglobin + urin hemoglobin: Bekrefter hemolyse.

Behandling

1. Fjern utløseren: Avsett medisin, behandle infeksjon, unngå favabønner.
2. Støttende: Væske, oksygen, folat 1–5 mg/dag (kompenserer for økt erythropoese).
3. Blodtransfusjon: Ved symptomatisk anemi (Hb <70–80 g/L, eller høyere ved hjerte/lungesyke). Leukocytdepleterte, bestrålte erythrocytkoncentrat.
4. Unngå jern: Hemolysen frigjør jern – ingen jernsubstitusjon med mindre beviset jernmangel (ferritin, transferrinsmettning).
5. Splenektomi: Svært sjeldent, ved kronisk alvorlig hemolyse uansvarlig for transfusjon.

Forebygging og livslang håndtering

• Pasientkort / medisinalarm-merke med liste over kontraindikerte legemidler (nasjonale lister finnes, f.esos g6pd.org).
• Informer all helsepersonell (lege, tannlege, apotek, ambulanse).
• Unngå favabønner (rå/kogt) og preparater som inneholder dem.
• Vaksinasjon som normalt (inkl. malariaprofylakse: unngå primaquin/tafenoquin; atovaquon/proguanil, doxycyklin, mefloquin er trygge).
• Genetisk rådgiving for familiemedlemmer.

G6PD-mangel er en håndterbar tilstand. Kjennskap til egne utløsere og en oversikt over trygge/utrykker medisiner gir normal livskvalitet og levealder.