IRIS (Immunrekonstituerende inflammatorisk syndrom): Komplikasjon ved HIV-behandling

Hva er IRIS?

IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) er en paradoksal forverring som kan oppstå når en HIV-pasient med lavt CD4-tall starter effektiv antiretroviral terapi (ART). Immunsystemet gjenopprettes, men reagerer overfallsmessig på en allerede tilstedeværende (ofte subklinisk) opportunistisk infeksjon, med massiv inflammasjon som følge.

Hvorfor skjer det?

1. Før ART: HIV har drept CD4+ T-celler → immunsystemet kan ikke reagere på infeksjoner → infeksjoner er «stille» (subkliniske).
2. Etter ART-start: Viruslast faller raskt, CD4-celler stiger → immunsystemet «våkner» og kjenner igjen infeksjonen → kraftig inflammatorisk respons.
3. Dette skjer typisk 2–12 uker etter ART-debut.

Vanlige utløsende infeksjoner

• Mykobakterier: Tuberkulose (TB), avium-intracellulare (MAC) – hyppigst
• Sopp: Cryptococcus (meningitt), Pneumocystis jirovecii (PCP), Histoplasma
• Viruser: CMV (retinitt, kolitt), HSV, VZV (helvetesild), JC-virus (PML-IRIS), HBV/HCV (hepatitt-flare)
• Parasitter: Toxoplasma (encefalitt), Leishmania
• Andre: BCG-vaksine, Kaposis sarkom (HHV-8)

Kliniske former

Symptomer (avhenger av infeksjon og organ)

• Feber (vanligst)
• Lymfadenopati (opphetset, smertefull)
• Forverring av organspesifikke symptomer (hoste/dyspné ved TB/PCP, hodepine/forvirring ved CNS-infeksjon, hudutslett, hepatomegali, buksmerter)
• Ved CNS-IRIS (Cryptococcus, TB, PML): livstruende – intrakraniell trykkøkning, herniasjon, dødelig hvis ikke behandles raskt

Diagnose

Uteslutningsdiagnose. Krever:

• Bekreftet HIV + startet ART nylig
• Klinisk forverring / nye symptomer
• Eksisterende/nydiagnostisert opportunistisk infeksjon
• Utesluttet: medisinsk bivirkning, ny opportunistisk infeksjon, resistensbrudd, malignitet
• Ofte: rask CD4-stigning, fall i viruslast

Behandling

Hovedprinsipp: IKKE stoppe ART (unntatt livstruende CNS-IRIS)

• Behandle den underliggende infeksjonen optimalt (TB-kur, antifungala, antivirala)
• Kortikosteroider: Prednisolon 1–2 mg/kg/d (eller ekvivalens) i 2–4 uker, så tapres. Reduserer inflammasjon, symptomer. Vist å redusere morbiditet/mortalitet ved TB-IRIS, PCP-IRIS, CNS-IRIS.
• NSAID ved milde tilfeller
• Sykehusstillegg ved alvorlighet (oksygen, IV-væske, overvåking, intensivbehandling ved CNS-IRIS)
• Aspirasjon/drenering ved samle (abscess, pleuravæske, perkardiaeffusjon)

Prognose

• Mesteparten restituerer fullt med riktig behandling
• CNS-IRIS har høyest morbiditet/mortalitet
• Etter IRIS: fortsett ART, god immunologisk respons gir god langtidsoverlevelse
• Vevsskade (fibrose, strikturer, nevrologiske defisitter) kan forblir

Forebygging

• Screen for og behandle opportunistiske infeksjoner FØR ART-start ved lavt CD4 (< 100–200)
• TB-skrining, Cryptococcus-antigen (CrAg) screening ved CD4 < 100
• Vurdere å starte TB-behandling 2–8 uker før ART ved lavt CD4 (mindske IRIS-risiko)
• Tett klinisk oppfølging første 3 mnd etter ART-debut