Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML): Sjelden, alvorlig demyeliniserende hjernesykdom

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er en sjelden, ofte livstruende demyeliniserende sykdom i sentralnervesystemet, forårsaket av reaktivering av JC-virus (John Cunningham virus) hos personer med alvorlig nedsatt immunforsvar.

JC-virus og patofysiologi

• JC-virus: Ubiquitet polyomavirus. 70–85 % av voksne er seroppositive. Primærinfeksjon ofte asymptomatisk i barndommen.
• Latens i nyreepitel, lymfoider, benmarg.
• Reaktiveres ved alvorlig immunsuppression: HIV/AIDS (CD4 < 200), hematologisk kreft, transplantasjon, biologika (natalizumab, rituximab, efalizumab), kortikosteroider.
• Virus infiserer oligodendrocytter → demyelinisering → multifokale hvitematterlesjoner → nevrologisk svikt.

Klinisk bilde

• Subakutt debut over uker–måneder.
• Symptomer avhenger av lesjonslokalisering: hemiparese, ataksi, afasi, hemianopi, kognitivt nedfall, personlighetsendring, anfall.
• Uten behandling: rask progresjon til lammelse, koma, død (median overlevelse 1–6 mnd ubehandlet).

Diagnostikk

• MR-hjerne: Multiple asymmetriske, kontrastnegative hvitematterlesjoner (T2/FLAIR hyperintense), ofte periventrikulære/subkortikale, krysser midline (splenium). Ingen massaeffekt.
• JC-virus PCR i lymfvæske (CSF) – sensitivitet 80–90 %, spesifisitet > 95 %.
• Biopsi (sjelden nødvendig): SV40 T-antigen immunostaining i oligodendrocytter/astrocytter.
• Differentidiagnose: MS-utbrudd, lymphoma, PRES, infeksjoner, vaskulitt.

Behandling

• Hovedstrategi: Immunrekonstitusjon. Redusere/stoppe immunsuppressive midler. Ved HIV: starte/optimere ART (cART). Ved natalizumab: plasmaferese for å fjerne legemidlet raskt.
• Antivirale midler: Ingen vist effekt i RCT. Mefloquin, mirtazapin, cidofovir, brincidofovir testet – usikkert nytte.
• Støttende: Anfallskontroll, rehabilitering, infeksjonsforebygging.

Prognose

Variabel. Tidlig diagnose + rask immunrekonstitusjon → stabilisering/bedring mulig. IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) kan forverre symptomer midlertidig. Overlevelse ved HIV/PML med cART: median 1–2 år, mange lever lenger. Ved natalizumab-assosiert PML: bedre prognose ved tidlig plasmaferese.