Interne hemorroider: Symptomer, gradering, behandling og forebygging

Interne hemorroider er forstørrede, prolapserende venerøse pleksus (plexus hemorroidalis superior) i rectum, over pectinate linjen. De er ikke smertefølsomme (viscerale sensoriske nerver), men kan gi blødning, prolaps, slemavskjering, kløe og følelse av utilfullt afføring. Eksterne hemorroider (under pectinate linje) er smertefølsomme (somatosensorisk innervasjon).

Gradering (Goligher) – avgjørende for behandlingsvalg

Symptomer

• Friskt rødt blod på toalettpapir / i skålen (hematochesia) – *vanligst*.
• Prolaps: Følelse av fremmedlegeme, slem, kløe (pruritus ani), vanskelig hygiene.
• Smerte: *Kun* ved trombose, strangulering, perianal fissur, trombosert ekstern hemorroid.
• Anemi ved kronisk blødning.

Diagnostikk

• Anamnese + inspeksjon perianalt + digital rektal undersøkelse (alltid).
• Anoskopi / proktoskopi / rettoskopi – visualiserer interne hemorroider, utelukker ann patologi (polypper, karsinom, IBD).
• Koloskopi ved: alder > 45–50 år, risikofaktorer, advarselssignaler (vektap, jernmangel, endret avføring, familieanamnese CRC).

Behandling

Konservativ (Grad I–II, fundament for alle)

• Fiberrik kosthold (25–35 g/dag) + væske (1,5–2 L) → mykt, jevnlig avføring.
• Fibertilskudd (psyllium, metylcellulose, sterculia).
• Unngå press / langvarig toalettitting (maks 5–10 min).
• Topikale: Hydrokortison 1 % (kortvarig < 2 uker), lidokain, zinkoxid, witch hazel, tribenoside.
• Stikkpiller (kombinasjon) – symptomatisk lindring.
• Sitz-bad (varmt vann 10–15 min, 2–3 ganger daglig).
• Fysisk aktivitet, unngå tung heving, Valsalva-manøver.

Kontorbaserte prosedyrer (Grad I–III)

• Gummi-ringligasjon (RBL): Gullstandard for Grad II–III. Bånd plasseres proximal på pedikel → iskemi → nekrose → avvisning 5–7 dager. Sukses 70–85 %. Komplikasjoner: smerte (vanlig), blødning (1–5 %, forsinket 7–14 d), infeksjon/sepsis (sjelden), urinretensjon.
• Skleroterapi: Injektjon av skleroserende middel (fenol i olje, polidokanol, natriumtetradecylsulfat) i pedikel. God for Grad I–II, blødende, på antikoagulasjon. Flere sesjoner ofte nødvendig.
• Infrarød koagulasjon (IRC) / Bipolar koagulasjon / LHP (Laser Hemorrhoidoplasty): Termisk skade → fibrose / fiksering. Mindre smerte enn RBL, lavere suksess ved store Grad III.
• HAL-RAR (Hemorrhoidal Artery Ligation + Recto-Anal Repair): Doppler-guidet ligasjon av terminalgrenar + mukopeksi. Minimal smerte, god for Grad II–III, unngår ekscisjon.

Kirurgi (Grad III–IV, feilet kontorbehandling)

• Eksisjonell hemoroidektomi (Milligan-Morgan / Ferguson): Gullstandard for Grad IV / store III. Høyeste kurerate, men mest smerte (2–4 uker). Teknikk: Åpen (ukludet sår) vs Lukket (primær lukking).
• Stapled hemoroidopeksi (Longo / PPH): Resesserer rektal mukosa proximal for hemorroider → løfter opp + reduserer blodtilførsel. Mindre smerte, raskere restitusjon. Høyere rekurrensrate, risiko for urinretensjon, rektal perforasjon, stenosis, rectovaginal fistel. Ikke ved eksterne komponenter / fulle sirkulære prolaps.
• THD / Doppler-guidet arteriel ligasjon (+ pexi): Minimalt invasivt, lav smerte, god for Grad II–III.

Forebygging

Regelmessig avføring, fiber, væske, unngå press, fysisk aktivitet, unngå langvarig sittestill (pause hver time), behandle hoste/forstoppelse.