Bronkokonstriksjon: Mekanismer, astma-fenotyper og akutt behandling

Bronkokonstriksjon er fortrynning av de glatte muskler som omgir bronkiolene (små luftveier), medført av inflammatoriske mediatorer, nevrot signaler eller direkte stimuli. Reduserer luftveiers diameter → økt luftveismotstand, redusert luftstrøm, hyperinflasjon, arbeid ved pusting. Kardinalt symptom ved astma, men forekommer også ved COPD, anafylaksi, belastningsindusert bronkokonstriksjon (EIB), virusinfeksjoner.

Patofysiologi

• Kolinerg (vagus): Acetylkolin → M3-reseptor → IP3/DAG → Ca²⁺-frigjøring → kontraksjon. Hovedvei for tonus.
• Inflamatoriske mediatorer (mastceller, eosinophiler, Th2-celler): Histamin, cysteinyl-leukotriener (LTC4, D4, E4), PGD2, tromboksan A2, PAF. Virker direkte på glatt muskel + øker vaskulær permeabilitet / slimeksesjon.
• Nevropeptider (sensory nerves): Substans P, CGRP, neurokinin A – neurogen inflammasjon.
• Adrenerg (β2): Noradrenalin / adrenalin → β2-reseptor → cAMP → avslapping. *Redusert β2-respons* ved astma (downregulering, genetisk).
• Fysiske faktorer: Kaldt luft, tørr luft, irriterende gasser, partikler, belastning (osmotisk endring i overflatesvæske → mediatorfrigjøring).

Astma-fenotyper med utpreget bronkokonstriksjon

• Belastningsindusert astma (EIB): Bronkokonstriksjon 5–15 min *etter* intens aktivitet. Mekanisme: Hyperpnoe → avkjøling/tørking av luftveier → osmotisk stress → mediatorfrigjøring. Forebygging: SABA 15 min før, varmeopp, varmeutveksler.
• Eosinofil astma (type 2-høy): IL-4,5,13 → eosinofili, IgE, FeNO↑. God respons på ICS/LABA, biologika (anti-IL4Rα, anti-IL5, anti-IgE).
• Ikke-type 2 (neutrofil / paucigranulocytær): Mindre reversibel bronkokonstriksjon, dårligere ICS-respons. Makrolider, bronkietektase-overlapp.
• Paradoksal bronkospasme: Sjelden (< 1 %). Inhalerte midler (SABA, ICS, LABA) *utløser* bronkokonstriksjon. Mulig årsak: propellant, konserveringsmidler (sulfit), kjøldestillert aerosol, spesifikk overfølsomhet. Løsning: Bytt formulering (pulverinhalator, spacer), forbehandle med SABA via spacer.

Akutt behandling (bronkokonstriksjon / astmaeksaserbasjon)

1. SABA (kortvarig β2-agonist): Salbutamol/terbutalin 200–400 µg (2–4 inhalasjoner) via spacer, repeteres hvert 20 min i 1. time. *Førstevalg*.
2. Systemisk kortikosteroid: Prednisolon 40–50 mg po / metylprednisolon 1 mg/kg iv – startes tidlig (innen 1 t), gis 3–5 dager. Reduserer inflammasjon, gjenoppretter β2-respons.
3. Ipratropiumbromid (SAMA): 500 µg via nebulisator/spacer, tilsettes SABA ved moderat/alvorlig eksaserbasjon (additiv effekt).
4. MgSO4 iv: 1,2–2 g over 20 min ved alvorlig / livstruende (Life-threatening) som ikke responderer på ovennevnte. Bronkodilatator, stabiliserer mastceller.
5. Adrenalin im (0,3–0,5 mg 1:1000): Ved anafylaksi / livstruende obstruksjon med stridor / utilstrekkelig respons på inhalasjon.
6. Intubasjon / mekanisk ventilasjon: Ved respiratorisk svikt, forvirring, silents bryst, utmattelse. Lavt volum, lang eksponering, permissiv hyperkapni.

Kontrollbehandling (forebygger bronkokonstriksjon)

• ICS (inhalert kortikosteroid) – grunnleggende antiinflammatorisk.
• ICS/LABA (formoterol/vilanterol – rask onset) – symptomatisk + kontroll.
• LAMA (tiotropium) – add-on ved ukontrollert på ICS/LABA.
• Biologika (anti-IgE, anti-IL5/5R, anti-IL4Rα, anti-TSLP) – alvorlig type 2-høy astma.
• Leukotrienreseptorantagonist (montelukast) – alternativ/add-on, spesielt EIB, aspirin-forverret astma.

Overvåking

PEF (peak expiratory flow) daglig morgen/kveld, FeNO (eosinofil inflammasjon), spirometri (FEV1, FEV1/FVC) 1–2 ganger/år, symptompåskjema (ACT, ACQ).