Miltraume: Årsaker, diagnostikk og moderne bevarende behandling

Hva er miltraume?

Miltraume er skade på milten – et bloddepott og immunorgan i venstre overbukk (venstre hypokondrium, beskyttet av ribbein 9–11). Milten er mest vaskulært organ per gram vev, og bløt – derfor sårbar for både blunt og penetrerende traume. Hyppigst: bilulykker (belte/volant), fall, sportsskader, vold (kniv/skudd). Iatrogene skader ved abdominalkirurgi (splenektomi, kolorektal, nefrektomi) forekommer også.

Gradering (AAST Organ Injury Scale)

• Grad I: Subkapsulært hematom <10% overflate / capsulær riss <1 cm
• Grad II: Subkapsulært 10–50% / riss 1–3 cm, ikke inn i parenchym
• Grad III: Riss >3 cm dyp / subkapsulært >50% / ruptur med blødning
• Grad IV: Riss involverer segmentelle / hilar kärl / stor avskalling
• Grad V: Komplett skjuldering av hilar pedikel / pulverisert milt

Symptomer og tegn

• Venstre overbukkssmerte, stråler til venstre skulder (Kehrs tegn – diafragmareizelse fra blod/irritasjon)
• Peritonittssymptomer (om blod i peritoneum)
• Hypovolemisk sjokk: tachycardi, hypotensjon, kald svette, forvirring (ved alvorlig blødning)
• Palperbar milt (splenomegali) øker risiko for ruptur ved minimal traume

Diagnostikk

• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Bedside US – fritt flytende i overbukk (Morrison's pouch, splenorenal recess). Sensitivitet ~70–80% for klinisk signifikant blødning.
• CT abdomen med kontrast (arteriell + portalvenøs fase): Gylden standard – graderer skade, viser aktiv kontrastekstravasasjon ("blush"), vurderer andre organer.
• Blodprøver: Hb (seriell), trombocyter, koagulasjon, laktat, base deficit, type & screen.

Behandling – paradigmeskifte: Non-operative management (NOM)

Historisk: Alle operert (splenektomi). Nå: >90% av blunt traume Grad I–III behandles konservativt hos hemodynamisk stabile pasienter.

Konservativt (NOM) – kriterier:

• Hemodynamisk stabil (ingen tegn på pågående blødning)
• Grad I–III (valgt Grad IV hos barn/unge)
• Ingen annen indikasjon for laparotomi
• Tilgang til CT, blodbank, IR (intervensjonell radiologi), og 24/7 kirurgisk dekning

Overvåking: ICU/overvåkingsenhet, seriell Hb (q4–6t initialt), vitale parametre, peritonitttegn. Væskebalanse, trombocyteprofylase (<50), tromboseprofylase (LMVH ved immobilitet).

Intervensjonell radiologi (IR) – embolering:

• Indikasjon: Kontrastblush på CT, Hb-fall uavhengig av væske, pseudoaneurysme
• Superselektiv embolering av segmentelle grenar – bevarer miltimmunfunksjon
• Suksessrate 85–95%, komplikasjoner: miltinfarkt (delvis), absess, reblødning

Kirurgi – indikasjoner:

• Hemodynamisk ustabilitet uavhengig av resuskitasjon
• Peritonitt / hollow viscus skade som krever laparotomi
• Grad IV–V med aktiv blødning
• Mislykket NOM / IR

Mål: Splenektomi som siste utvei. Mulig: splenorrhafi (sying), partiell splenektomi, topical hemostatika. Laparoskopi ved stabile pasienter.

Etter splenektomi – livslang vaksine/antibiotikaprofylaxe

• Vaksiner (min 2 uker før op, eller så snart mulig etter): Pneumokokk (PCV20/PPSV23), Meningokokk (MenACWY + MenB), Hib
• Årlig influensavaksine
• Penicillin V 250–500 mg x2 daglig livslang (eller ved første tegn på infeksjon hvis allergi)
• Reise: malaria profylaxe, dyrbitt profylaxe, vaksinasjonskort (splenektomi-kort)
• Feber >38°C = akutt lege – risiko for overwhelming post-splenectomy infection (OPSI) – mortalitet >50%

Barn – spesielt

Barn har høyere regenerasjonsevne, og NOM vellykkes hos >95% Grad I–III. Splenektomi unngås så lenge mulig pga. OPSI-risiko (høyest <5 år).