Hyperkortisolisme (Cushings syndrom): Årsaker, symptomer og behandling

Hyperkortisolisme (Cushings syndrom) er en tilstand forårsaket av kronisk eksponering for for høye nivåer av glukokortikoider (kortisol). Det kan være *endogent* (kroppen produserer for mye) eller *eksogent* (medikamentøst utløst). Å skille årsaken er avgjørende for behandling.

Etiologi og klassifisering

Type	Årsak	Andel
Eksogen (hyppigst)	Glukokortikoid-medisiner (prednisolon, dexametason, inhalerte, injiserte, lokale) i farmakologiske doser over tid.	~70 % av alle tilfeller
Endogen – ACTH-avhengig	Hypofyseadenom (Cushings *sykdom*) – 80 % av endogene. Ektopisk ACTH-produksjon (lungekarzinoid, smålcellet lungekreft, thymom, pankreas) – 10–15 %.	~20–25 % av alle
Endogen – ACTH-uavhengig	Binyreadenom (godartet, 60 %), binyrekarzinom (malignt, 10–15 %), bilateral makronodulær hyperplasi (PPNAD, McCune-Albright).	~10–15 % av alle

Klinisk bilde – klassiske tegn

• Sentral fedme: «Måneansikt» (rundt, rødt), «bøffeltykk» (dorsokervikal fettpad), bukfedme (tynde ekstremiteter).
• Hud: Tynn, transparent, lilla strekkmerker (striae >1 cm, mørke), sårkenning, blåmerker, akne, hirsutisme (kvinners androgener fra binyre).
• Muskulær: Proksimal myopati (vanskelig å reise seg fra stol, trappégå), atrofi.
• Skelett: Osteoporose (vertebrale kompresjonsfrakturer), avaskulær nekrose (hfte).
• Kardiovaskulær: Hypertensjon (80 %), dyslipidemi, insulinresistens / diabetes type 2, trombose-risiko.
• Psykiatrisk: Depresjon, angst, kognitive vansker, psykose, irritabilitet.
• Reproduktivt: Amenoré, infertilitet, lav libido (hypogonadotrop hypogonadisme).
• Infeksjon: Hyppige, atypiske (immunsuppresjon).

Diagnostisk algoritme (Endocrine Society Guidelines)

1. Screening (høy klinisk mistanke): To av tre: 1) Midnattssalivakortisol (sen natt, >138 pmol/L), 2) 24-t urin fritt kortisol (UFC) >3 x øvre referanse, 3) Lavdose dexametason-suppresjonstest (1 mg natt, morgendag cortisol >50 nmol/L). *Unngå stress, medisiner, alkohol før test.*
2. Bekreftelse: Gjenta abnormal test. Hvis UFC normal men klinisk sterk mistanke → midnattssaliva / dexametason-suppresjon 2 mg/48t.
3. Årsaksbestemmelse (etter bekreftet hyperkortisolisme):
   • Plasma ACTH: Lav (<10 pg/mL) → ACTH-uavhengig (binyre). Høy (>20 pg/mL) → ACTH-avhengig (hypofyse / ektopisk).
   • Hypofyse-MR (3T, dynamisk kontrast) – mikroadenom <10 mm ofte sett, men kan være usynlig.
   • Binyre-CT (tyndsnitt, kontrast) – adenom vs. hyperplasi vs. karzinom.
   • Ektopisk ACTH: CT thoraks/abdomen, PET-CT (DOTATATE), venøs provetaking (IPSS – inferior petrosal sinus sampling) for å skille hypofyse fra ektopisk.

Behandling

Eksogen (medikamentøs):

• Gradvis tapering av glukokortikoid – *aldri brått stopp* (akutt binyresvikt).
• Ved langvarig behandling: Overføring til kortverkende (hydrokortison) for physiologisk rythme, så tapering over måneder.
• Overvåkning for binyresvikt i taperingfasen (kortisol, ACTH, symptomer).

Endogen – Kirurgi er kurativt hovedalternativ

• Cushings sykdom (hypofyseadenom): Transsfenoidal kirurgi (endoskopisk/mikroskopisk) – førstevalg. Remisjon 70–90 % (mikroadenom), 50–60 % (makroadenom). Gjentatt kirurgi / strålebehandling (fraksjonert / Gamma Knife) ved persistens/recidiv. Medikamenter (ketoconazol, metyrapon, osilodrostat, pasireotid, mifepriston) som bridge / ved inoperabelt.
• Binyreadenom: Laparoskopisk adrenalektomi (unilateralt). Kurativt >95 %.
• Binyrekarzinom: Åpen adrenalektomi med lymfadenektomi, R0-reseksjon. Mitotan adjuvant. Dårlig prognose.
• Ektopisk ACTH: Kirurgisk reseksjon av primærtumor. Somatostatin-analoga (oktreotid), PD-1 inhibitorer, kjemoterapi avh. type. Medikamentøs kortisolkontroll (ketoconazol, metyrapon) preoperativt / palliativt.

Postoperativt og langsiktig oppfølging

• Etter kurativ kirurgi: Binyreinsuffisens *forventet* (mnd–år) → hydrokortison-substitusjon + tapering. Livslang oppfølging (kortisol, ACTH, BNP, beinmasser, metabolsk status, psykiatri).
• Recidivrisiko: 10–20 % (hypofyse), lavere (binyre). Jevnlige screening-testar (UFC, midnattssaliva).
• Kvalitet av liv: Ofte forbedret, men kognitive/psykososiale sekveler kan persistere.

Konklusjon

Hyperkortisolisme er en multisystemisk sykdom med alvorlige konsekvenser ved ubehandlet tilstand. Nøkkelen er *tidlig mistanke* (hypertoni + fedme + strekkmerker + hypokaliemi + osteoporose), *systematisk diagnostikk* (screening → bekreftelse → årsak), og *kirurgi ved endogen årsak* med erfaren kirurg. Eksogen årsak: alltid vurdere indikasjon og tapre. Multidisplinært team (endokrinolog, nevrokirurg, radiolog, patolog, psykiater) er essensielt.