Metabolsk kirurgi for diabetes: Valg av operasjonstype

Flere operasjonstyper finnes for diabetespasienter, alle anses sikre, men effekt varierer. De deles i restriktive (reduserer matinntak uten å forstyrre absorpsjon) og malabsorptive (reduserer tarmafsorpsjon). Alle utføres laparoskopisk (små snitt, raskere restitusjon, mindre smerte). En nyere variant er enkel-innsnitt laparoskopi (kun snitt i navlen) – bedre kosmetisk resultat, raskere heling, mindre smerte.

Tre operasjoner dominer på Bariatric Centers of Excellence. Andre typer (biliopankreatisk diversion, vertikal bandet gastroplasty, jejunoileal bypass m.fl.) har høyere komplikasjonsrate, spesielt vitamin-/mineralmangel, men kan vurdères hvis standardoperasjoner feiler.

Justerbart magebånd (AGB)

Restriktiv prosedyre. Et justerbart bånd placeres øverst i magen, skaper en liten øvre pung (størrelse som golfball) og en stor nedre pung. Normal mage ≈ fotball. Den lille pungen fylles raskt, sult forsvinner. Vagusnerven klemmes ved metthet, sender signal til hjernen om å slutte å spise. Båndet justeres via saltløsning injisert i en port under huden.

AGB-pasienter taper generelt mindre vekt enn ved malabsorptive prosedyrer, men krever streng diett. En studie (Christine Ren-Fielding, NYU, 100 diabetespasienter, 5 år): 40 % full remisjon, 40 % forbedring, 20 % ingen endring/forverring. Forbedring korrelerte med vekttap.

Fordeler:

• 40–50 % vekttap (overvekt)
• Ingen skjæring av mage/tarm
• Kort sykehusopphold (<24 timer)
• Reversibelt og justerbart
• Lavest komplikasjonsrate postoperativt
• Lavest rate vitamin-/mineralmangel

Ulemper:

• Tregere vektreduksjon
• Mindre pasienter oppnår >50 % overvekttap
• Fremmedlegeme i kroppen
• Høyest reoperasjonsrate

Roux-en-Y gastrisk bypass (RYGB)

Hovedsakelig restriktiv med noe malabsorpsjon. Magen stiftes til liten øvre pung helt adskilt fra nedre del. Øvre pung kobles til tynntarm, forbigår øvre 1/3 av tarmen (noe malabsorpsjon). Nedre magedel drenerer enzymer, men ingen mat passerer.

Studie (Anita Courcoulas, U. Pittsburgh): RYGB ga 27 % vekttap vs. 17 % for AGB. RYGB kan være best for langvarig, dårlig kontrollerte diabetes.

Fordeler:

• Langsiktig vekttap opp til 60 %
• Gunstige endringer i tarmhormoner

Ulemper:

• Mest kompleks operasjon
• Kan gi vitamin-/mineralmangel
• Lengre sykehusopphold

Vertikal ermet gastrektomi (VSG)

Restriktiv. Magen fjernes til et smalt rør (~25 % av originalen). Gir tidlig metthet som AGB, men uten fremmedlegeme eller tarmomlegging. Absorpsjon pävirkes ikke.

Storstudie (Journal of Visceral Surgery, apr. 2013, 26 558 operasjoner): VSG ligger midt imellom AGB og RYGB for vekttap, komplikasjoner og dødelighet. Likevel ble VSG mest utført prosedyre i USA fra nov. 2014 (42,1 % i 2013, etterfulgt av bypass 34,2 %, bånd 14 %, andre 1 %).

VSG kan være best i tidlige diabetesstadier. Etter 5 år: 10 % av alvorlige diabetespasienter (insulin) i remisjon, 59 % ved orale antidiabetika, 81 % ved prediabetes (ingen medikamenter) hadde ikke utviklet sykdom – til tross for likt vekttap.

Fordeler:

• Raskt, markert vekttap
• Ingen fremmedlegemer/tarmomlegging
• Kort sykehusopphold (2 dager)
• Gunstige tarmhormonendringer reduserer sult

Ulemper:

• Ikke reversibelt
• Langsiktig vitaminmangel kan forekomme

Jo lenger en person har type 2 diabetes, jo mer resistent er hen mot remisjon.