Ondartet pleuralt mesothelioma: Symptomer, diagnostikk, behandling og prognose

Malignt pleuralt mesothelioma (MPM) er en sjelden, aggressiv kreft i pleuraen (lungehinne). Over 80 % knyttes til asbesteksponering (yrkesmessig, miljømessig, familiær). Incidens i Norge: ca. 70–80 nye tilfeller årlig, menn overrepresentert (3:1), median alder 70–75 år. Latensperiode 20–60 år.

Symptomer – ofteinske ved diagnose

• Kortpustethet (dyspné) – mest vanlig, forverres progressivt.
• Brystsmerter (pleurittype – skarp, hosteforverret) – 60–70 %.
• Tørr hoste, vesling.
• Pleuralvæske (effusjon) – årsak til dyspné, kan være massiv.
• Generelt: Tretthet, vekttap, anemi, feber, nattesvett (B-symptomer).
• Avansert: Hestskosyndrom (SVC-obstruksjon), hestenervparese (heshet), brystvegginvasjon, contralateral spreiding.

Symptomdebut typisk 20–50 år etter første asbesteksponering. Mange misstolkes som KOLS, hjertesvikt, lungebetennelse.

Diagnostikk – stegvis

1. Røntgen thorax: Pleuralvæske, pleuraltykkelse, plakker, mediastinalskift.
2. CT thorax med kontrast: Gylden standard for staging. Viser pleuraltykkelse (nodulær, skallformet), invasjon i lunge, diafragma, brystvegg, mediastinum, lymfeknuter, controlateralt pleura.
3. Pleuralvæske cytologi: Thorakosentese. Sensitivitet ~30–40 % for mesothelioma (ofte negativ malignt cytologi).
4. Biopsi (obligatorisk for diagnose):
   • CT-styrd kjernebiopsi (perkutan) – god sensitivitet ved tykk pleura.
   • Torakoskopi (VATS) med biopsier – *beste metode*: direkte visuell inspektjon, store prover, mulighet for talc pleurodese samtidig.
   • EBUS-TBNA – ved mistanke om mediastinale lymfeknuter (N-staging).
5. Immunhistokjemi (IHC) – avgjørende for differensialdiagnose:
   • Positivt for mesothelioma: Calretinin, WT1, D2-40 (podoplanin), Cytokeratin 5/6.
   • Negativt (adeno/karzinom): Ber-EP4, MOC-31, CEA, Claudin-4, TTF-1 (lunge), Napsin A.
   • BAP1-tap (immunhistokjemi/FISH) – støtter mesothelioma, prognostisk.
6. Subtyper: Epiteloid (60 %, best prognose), Biphasisk (25 %), Sarkomatoid (15 %, verst).
7. Staging (TNM 8. ed.): Se tabell i artikkel «Mesothelioma: Behandlingsvalg per stadium».

Behandling – multimodal og individuell

Resectabelt sykdom (Stadium I–IIIA, epiteloid/biphasisk, ECOG 0–1, god lungfunksjon)

• Kirurgi: P/D (pleurektomi/dekortikasjon) foretrukket over EPP (lavere morbiditet, lik overlevelse). Sentrene med høy volum (OUS, St. Olavs) har beste resultater.
• Multimodal protokoller:
  • SMART: Neoadjuvant stråle (25–30 Gy hemithorax) → EPP/P/D innen 2 uker → adjuvante kjemo. 3-års OS ~50 % (epiteloid).
  • MARS 2 (UK): Randomisert P/D + kjemo vs. kjemo alene – resultater forventes.
• Adjuvante kjemo: Cisplatin + pemetrexed 4 sykluser (standard).
• Adjuvante stråle: Etter EPP standard (50–54 Gy). Etter P/D ved R1-reseksjon / høyt risiko.

Uresectabelt / Avansert sykdom (Stadium IIIB–IV, sarkomatoid, dårlig PS)

• Førstelinje systemisk:
  • Kjemoterapi: Cisplatin + pemetrexed (eller carboplatin) – median OS 12–16 mnd.
  • Immunterapi (nivå 1 bevis): Nivolumab 3 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg hver 3. uke (4 doser) → nivolumab vedlikehold. CheckMate 743: OS 18,1 vs 14,1 mnd (HR 0,74), uavhengig av histologi. *Nå standard 1. linje i Norge/USA/EU.*
• Andrelinje: Ingen standard. Kliniske studier anbefales. Alternativer: Vinorelbin, gemcitabin, pemetrexed (hvis ikke brukt 1. linje), immunterapi (hvis ikke brukt 1. linje), målrettet terapi (mesothelin-ADC, FAK-inhibitorer – studier).
• Palliasjon:
  • Pleuralvæske: Talc pleurodese (VATS/bett-side) ELLER tunnlet pleurakateter (IPC) – IPC gir bedre symptomkontroll, færre sykehusdager.
  • Smerter: WHO-trapp, intervensionell radiologi (nervblokade), strålebehandling (8 Gy x 1–5).
  • Dyspné: Opioider, oksygen, fysioterapi, angstbehandling.

Prognose

Faktor	Median overlevelse (ca.)
Alle stadier, kun beste støttende pleie	4–6 mnd
Kjemoterapi alene (1. linje)	12–16 mnd
Nivolumab + Ipilimumab (1. linje)	18–20 mnd
Multimodal (resectabelt, epiteloid, senter med ekspertise)	24–40+ mnd (5-års OS 15–25 %)
Peritonealt mesothelioma (CRS + HIPEC)	40–60+ mnd

Norske forhold

• Nasjonal mesothelioma-MDT (hver uke ved OUS) vurderer *alle* nye tilfeller.
• Kirurgi sentralisert til OUS (Rikshospitalet) og St. Olavs (Trondheim).
• Nivolumab + ipilimumab godkjent og refundert (Helseavgift) 1. linje uavhengig av histologi.
• Kliniske studier: Sjekk ClinicalTrials.gov, NorCrin, pågående studier ved OUS/Haukeland/St. Olavs.

Rettigheter og støtte

• Yrkesskade: Meld til NAV (skademelding) – mesothelioma er på listen over yrkessykdommer (asbest).
• Pasientskade: Ved feildiagnostikk/forsinkelse.
• Kreftforeningen, Mesothelioma-gruppen (Facebook), Pårørendegrupper – gratis, lavterskel.
• Palliativ team tidlig involvert – forbedrer livskvalitet, symptomkontroll, avlastning pårørende.

Mesothelioma er en alvorlig diagnose – men med riktig team, tidlig palliasjon og moderne immunterapi kan livet forlenges med god kvalitet. Ikke gå alene.