Harvard-eksperter diskuterer kirurgiske alternativer for BPH

.content-repository-content img {object-fit:cover; }

Godartet prostatahyperplasi (BPH) er en av de vanligste lidelsene hos eldre menn. Likevel hersker forvirring om den beste kirurgiske behandlingen, delvis fordi nye alternativer dukker opp jevnlig.

Harvard-redaktører inviterte tre eksperter til en rundbordsdiskusjon om fordele og risikoer ved dagens kirurgiske BPH-behandlinger.

Merk: Menn som velger kirurgi for BPH-symptomer har flere alternativer. Vårt Harvard-ekspertpanel diskuterer de vanligste, kort definert nedenfor. Se tabell 3 for sammenligning av reoperasjonsrater og andre hensyn.

Panelet bestod av:

• Dr. Kevin R. Loughlin, professor i kirurgi (urologi) ved Harvard Medical School, seniorkirurg og direktør for urologisk forskning ved Brigham and Women's Hospital, urolog ved Harvard University Health Services.
• Dr. Abraham Morgentaler, lektor i kirurgi (urologi) ved Harvard Medical School, direktør for Men's Health Boston. Spesialiserer seg på prostatasykdommer, erektil dysfunksjon, lav testosteron, BPH.
• Dr. Martin G. Sanda, førsteamanuensis i kirurgi (urologi) ved Harvard Medical School, direktør for Prostate Care Center ved Beth Israel Deaconess Hospital. Lang erfaring med prostatakreft/BPH, forsker på behandlingsresultater og nye terapier.

Transuretral reseksjon av prostata (TURP). Fremdeles vanligst, ofte kalt «Roto-Rooter»-teknikken. Utføres på operasjonsstue under generell/spinalbedøvelse. Kirurgen bruker resektoskop (tynt rør med kamera og elektrisk sløyfe) gjennom penis til prostata, kutter bort vev som presser urinrøret, koagulerer for å redusere blødning, skyller, setter inn kateter midlertidig. Etter operasjon: forstørret urinpassasje.

Figur 1: TURP

Transuretral mikrobølgetermoterapi (TUMT). Bruker varme til å ødelegge prostatavev. Tynt kateter med miniatyr mikrobølgegenerator føres til prostata; mikrobølger ødelegger vev, kjølejakke beskytter urinrør. Poliklinisk.

Transuretral nåleablasjon (TUNA). Nyere termisk tilnærming: radiobølger via tvillingnåler varmer/dreper hindrende celler. Skjold beskytter urinrør. Poliklinisk.

Fotoselektiv fordampning av prostata (PVP / GreenLight-laser). Bruker høyenergilaser for å fordampe obstruktivt prostatavev og samtidig koagulere (se figur 2).

Figur 2: GreenLight-prosedyre

Når er det på tide å vurdere kirurgi for BPH?

MORGENTALER: Hovedsakelig pasientens valg. Viktige indikasjoner: akutt urinretensjon, blærestein, gjentatte urinveisinfeksjoner, høy postvoid residualurine.

SANDA: Kirurgi også aktuell hvis medisiner ikke virker eller bivirkninger ikke tåles. Tidligere bare to alternativer: TURP (rimelig prostata) eller åpen prostatektomi (stor prostata). I dag mange flere alternativer.

Hvilke kirurgiske inngrep anbefaler du til dine pasienter?

SANDA: Trend: nyere generasjon laserterapi (GreenLight) ser ut til å være mer effektiv enn tidligere alternativer. Nærmer seg TURP i fjerning av obstruktivt vev og frigjøring av urinrørtrykk, men med mindre blødning og komplikasjoner. (Merk: andre generasjons GreenLight, kraftigere, nylig tilgjengelig).

LOUGHLIN: Deler entusiasmen for GreenLight. TURP krever operasjonsstue, generell/spinalbedøvelse, sykehusopphold. GreenLight utføres også på operasjonsstue, men som dagkirurgi (ofte spinalbedøvelse), ingen blodtap, pasient går hjem med kateter over natten eller overnatter. Noen sender hjem uten kateter (jeg anbefaler ikke).

MORGENTALER: Jeg er blitt fan av nyere varmebehandlinger (mikrobølgeovn, TUNA), selv om jeg startet som skeptiker. De har en viktig rolle, men erstatter ikke TURP/GreenLight.

Hvorfor er du begeistret for varmebaserte teknikker?

MORGENTALER: De utføres på kontoret. Mange BPH-pasienter har plagesymptomer (hyppighet, hastverk), står opp flere ganger om natten, men er ellers relativt friske. De lever travle liv – operasjonsstue og bedøvelse er en stor terskel. Varmbehandlinger tolereres godt, pasienter ofte fornøyde ved oppfølging 4–6 uker senere. Faktisk: jeg har aldri sett menn like fornøyde med medisiner som med varmebehandlinger. Noen er like fornøyde med TURP-resultater, men for menn som ikke vil ha operasjon, er mikrobølgeovn/TUNA gode alternativer.

TURP-bruk avtar

Etter mindre invasive alternativer har TURP-bruk falt: 1994 ~136 000 prosedyrer i USA; 2004 <90 000.

Hvor lenge har du tilbudt disse behandlingene?

MORGENTALER: Ett år. Antall saker ikke stort, men de fleste menn jeg har behandlet har gode resultater.

LOUGHLIN: Et problem vi må diskutere: sannsynlighet for gjentatt prosedyre. Medicare-data 2003 viser TURP og GreenLight omtrent likeverdige (GreenLight litt bedre) for reoperasjonsbehov. Men reoperasjonsrate for mikrobølgeovn/TUNA er mye høyere – 6–7 ganger så stor som for TURP/GreenLight (se tabell 1).

Tabell 1: Reoperasjonsrater (Medicare 2003, innen 24 mnd)

Prosedyre – Andel som krevde ny operasjon
TURP – 2,2 %
TUMT – 11,9 %
TUNA – 14 %
PVP laser – 2,05 %

MORGENTALER: Jeg sier ikke at mikrobølgeovn/TUNA tilsvarer TURP/GreenLight. De er ikke like effektive. Men de er en mellomliggende intervensjon – mer effektiv enn medisiner, mindre enn TURP/GreenLight. De er et fremskritt: kontorbasert, mindre pasientfrykt, gode resultater i min erfaring.

LOUGHLIN: Pasient må forstå at TURP krever operasjonsstue og lengre utvinning. Men Medicare-dataene er overbevisende: 2 % vs 12–14 % reoperasjonsrate.

Andre faktorer som påvirker valg/anbefaling?

LOUGHLIN: Reelt dilemma: refusjonssatser gir ca. 7:1 økonomisk fordel for kontorbaserte prosedyrer. TURP/GreenLight på operasjonsstue gir urologen ca. $500; TUNA/mikrobølgeovn på kontoret gir mye mer. Det påvirker anbefalinger noe ganger.

Godt poeng. Journal of Urology inkluderte studie for 3 år siden om hvordan refusjonspriser påvirket BPH-behandlingsanbefalinger (se tabell 2).

Tabell 2: Refusjonsspørsmål (Medicare)

Medicare (største forsikrer, ~40 mill. amerikanere, hovedsakelig 65+) – endringer i dekning/refusjon har enorm innvirkning. 2004-studie i J Urol: Medicare-reformer på 1990-tallet reduserte refusjon for operasjonsstue-prosedyrer, økte for polikliniske. F.eks. 1986: $998–$1 830 per TURP (avhengig av geografi); 2004: $704 uavhengig av geografi. Medicare refunderer annerledes for kontor vs. operasjonsstue (se diagram).

Er det spørsmål vi burde ha stilt om kirurgiske BPH-behandlinger?

MORGENTALER: Viktig spørsmål: hva skjer hvis noen ikke vil ha behandling for BPH?

Utmerket spørsmål. Hva er svaret?

MORGENTALER: Studier antyder at for mange menn vokser urinsymptomer/BPH og avtar over tid. En oversikt fant at 1/3 av menn som avstår behandling til slutt rapporterer at de føler seg bedre – forbedring skjer ofte innen første 6 mnd. Så å avstå behandling kan være et gyldig alternativ.

LOUGHLIN: Noen menn unngår kirurgi pga. skrøpelighet (blodtap, anestesirisiko, komplikasjoner). For svært sprø pasienter kan beste alternativ være medisinell symptomhåndtering og kateter ved behov.

Tabell 3: BPH kirurgiske prosedyrer sammenlignet

TURP: Operasjonsstue, generell/spinalbedøvelse, 1–2 dager sykehus med kateter, tung aktivitet begrenset 2+ uker, full utvinning 4–6 uker. Symptomlindring 70–85 %. Bivirkninger: ≤6 % erektil dysfunksjon, ejakulatoriske problemer, blodtap/inkontinens/infeksjon/anestesikomplikasjoner sjeldnere.

PVP (GreenLight): Poliklinisk, kateter minst over natten, lett aktivitet/jobbretur 2–3 dager, tung aktivitet 4–6 uker. Symptomforbedring som TURP. Ejakulatoriske problemer som TURP. Mindre blødning. Urinfrekvens/hastverk første måned kan være mer plagsom (midlertidig).

TUMT: Poliklinisk, ~1 time. Mer effektiv enn medisiner, mindre enn TURP. Noen urinbivirkninger (hyppighet/ubehag) kan vare uker.

TUNA: Poliklinisk. Mer effektiv enn medisiner, mindre enn TURP. Samme urinbivirkninger som TUMT. Mer ubehag på kontor enn TURP/GreenLight.

Opprinnelig publisert 1. april 2007; sist anmeldt 26. april 2011.