Metotreksat: Kjemoterapi og immunmodulator ved kreft og autoimmun sykdommer

Metotreksat (MTX) er et folatsyntesehæmmer (antimetabolit) som brukes i to helt forskjellige dosisintervaller: Høy dose (kjemoterapi ved kreft) og lav dose (ukentlig, sykdomsmodifiserende ved autoimmun sykdommer).

Indikasjoner

• Kreft (høy dose): Akutt lymfatisk leukemi (ALL), lymfom, osteosarkom, hode/hals-kreft, brystkreft, gestasjonstrofoblast tumor. Alltid med folinsyre-rescue (leucovorin).
• Autoimmun (lav dose, 7.5–25 mg/uke): Reumatoid artritt (førstelinje), psoriatisk artritt, psoriasis (alvorlig), juveniel idiopatisk artritt (JIA), systemisk lupus erythematodes (SLE), vaskulitt, Crohns sykdom. DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug).
• Ektopisk graviditet / medikamentøs abort: Kombinert med misoprostol.

Virkemekanisme (lav dose)

• Hæmmer dihydrofolat reduktase → redusert tetrahydrofolat → nedsatt purin/pyrimidin syntese → antiproliferativt på raskt delende celler (immunceller, synoviocytter).
• Adenosinfrigjøring → antiinflammatorisk (hovedmekanisme ved lav dose).
• Induserer apoptose i aktiverte T-celler.

Kritisk overvåkning (OBLIGATORISK)

Viktige bivirkninger

• Myelosuppression: Leukopeni, trombocytopeni, anemi (infeksjon, blødning).
• Hepatotoksisitet: Transient ALAT-hevning (vanlig), fibrose/cirrose (langtid, akkumuler dose).
• Pneumonitis: Hoste, feber, dyspné, infiltrat – kan være livstruende. Utelukk infeksjon.
• Mukositt: Sår i munn, svelgssmerter (folatsykdom).
• GI: Kvalne, diaré, oppkast.
• Infeksjon: Økt sårbarhet (vaksiner: inaktiverte OK, levende unngås).
• Teratogenitet: ABSOLUTT KONTRAINDIKERT I GRAVIDITET. Kontraception obligatorisk (menn/kvinner) under og 3–6 mnd etter. Folsyre 5 mg/dag anbefales peri-konsepsjonelt.

Interaksjoner (MANGE!)

• NSAID, salicylater, penicilliner, trimetoprim/sulfametoksazol, PPI, teofyllin, digoxin, warfarin, levotyroxin, retinoider, levende vaksiner → økt toksisitet / redusert effekt.
• Alltid sjekke interaksjonsbase (Janusmed, Drugs.com) ved ny medisin.

Folsyresuppleering

Folsyre 5–10 mg/uke (ofte dagen ETTER MTX) reduserer mukositt, GI-besvær, hepatotoksisitet, myelosuppression Uten å redusere klinisk effekt ved autoimmun sykdom. Standard ved lav dose MTX.

Metotreksat er et "hjernevirke" legemiddel som krever erfaren preskribent, engasjert pasient og systematiskt overvåkingsprogram. Ved korrekt bruk: livsførendring for mange med autoimmun sykdom.