Parapneumonisk utflod: Væske i pleurahulen ved lungebetennelse

Parapneumonisk utflod er væskeansamling i pleurahulen (rommet mellom viscerale og parietale pleura) som komplikasjon til lungebetennelse. Det forekommer hos ~40 % av hospitaliserte med bakteriell lungebetennelse.

Patofysiologi og klassifisering

Fase / Type	Patofysiologi	Væskeegenskaper	Behandling
Ukomplisert (eksudativ)	Inflammatorisk reaksjon, økt permeabilitet	Klar/straw-farget, lavt protein (<30 g/L), lavt LDH, høyt pH, lavt glucose, negative kulturer	Antibiotika alene (utflod løser som lungebetennelse behandler)
Komplisert	Bakterier invaderer pleurahulen → intensiv inflammasjon	Høyt protein, lavt pH (<7.20), lavt glucose (<2.2 mmol/L), høyt LDH, positive kulturer mulig	Antibiotika + DRENERING (torakosentese/kateter)
Empyem (purulent)	Pus i pleurahulen	Tykt, purulent, positive kulturer, svært lavt pH/glucose	Antibiotika + DRENERING (stor kateter/kirurgi) + fibrinolytika (tPA/DNase)

Diagnostikk

1. Klinisk: Feber, hoste, pleurittsmert, dæmpet perkusjon, svakt vesikulært pustevesen basal.
2. Røntgen thorax: Blunting af costophrenic vinkel, meniskusskikkert utflod, evt. lokulert.
3. Ultralyd: Sensitivt for små utflød, viser septasjoner/lokuler, guider drenering.
4. Torakosentese (pleurapunksjon): Diagnostisk OG terapeutisk. Analyser: Celletelling, differensialtelling, protein, LDH, glucose, pH, Gram-farging, kultur, cytologi, amylase (pankreas), triglycerider (kyløs). Light's kriterier for eksudat.
5. CT thorax (med kontrast): Ved usikkerhet, mistanke om absess, tumør, lokulering.

Behandlingsalgoritme

• Alle: Iv-antibiotika (dekker S. pneumoniae, S. aureus, anaerober, gram-negative) så snart prøver tatt.
• Ukomplisert: Antibiotika, klinisk overvåkning.
• Komplisert / pH < 7.20 / glucose lav / positiv kultur: Drenering (pig-tail kateter under US/CT-styring).
• Empyem / lokulert / kateter mislykkes: VATS (videoassistert thorakoskopisk kirurgi) – fibrinolytika, dekortikasjon. Åpen torakotomi ved svært alvorlig/ kronisk.
• Fibrinolytika (alteplase/tPA + DNase) via kateter: Reduserer behov for kirurgi (MIST2-studien).

Prognose

• Mest utflød løser helt med riktig behandling.
• Mortalitet ~10–15 % (høyest ved empyem, eldre, komorbiditet, forsinket drenering).
• Residuell pleuratykkelse/fibrose kan gi restriktivt lungsyndrom.

Nøkkelen: Tidlig antibiotika + tidlig drenering ved komplisert utflod/empyem. "Sunt pleura er tørt pleura."