Lang menstruasjonssyklus (Oligomenoré): Årsaker, utredning og behandling

Hva er en lang menstruasjonssyklus?

En menstruasjonssyklus telles fra første dag med blødning til dagen før neste blødning starter. Normal variasjon: 21–35 dager. Oligomenoré defineres som sykluslengde >35 dager (eller <8 blødninger per år). Det er et symptom, ikke en diagnose – og krever utredning av årsak.

Fysiologiske / livsfase-relaterte årsaker

• Menarke (første 1–3 år): Anovulatoriske sykluser vanlige – opp til 45 dager kan være normalt.
• Perimenopause (40–50 år): Follikulær fase forlenges / uregelmessig pga. sinkende inhibin B, stigende FSH.
• Postpartum / amming: Prolaktin undertrykker GnRH → anovulasjon / oligomenoré. Kan vare måneder.
• Stress (fysisk/psykisk): HPA-akse aktivering → CRH → hindre GnRH-pulsatilitet → uregelmessig / uteblivende ovulasjon.
• Alvorlig vekttap / lav BMI (<18,5) / spiseforstyrrelser (anorexia): Leptin faller → hypotalamisk amenoré/oligomenoré.
• Overtrening (idrettsutøvere): Energibalanse negativ → funksjonell hypotalamisk amenoré (RED-S: Relative Energy Deficiency in Sport).

Patologiske årsaker

1. Polycystisk ovarsyndrom (PCOS) – MEST VANLIG

• Rotterdam-kriterier (2 av 3): Oligo/anovulasjon + hyperandrogenemi (klinisk: hirsutisme, akne / biokjemisk: testosteron/FAI ↑) + polycystiske eggstokker på US (>20 follikler / økt volum).
• Ofte insulinresistens, overvekt (men 20% er normalvektige), acanthosis nigricans.
• Risiko: Ufruktbarhet, type 2 diabetes, kardiovaskulær sykdom, endometriumhyperplasi/kreft (ved ubehandlet).

2. Tyreoideasykdommer

• Hypotyreose: TSH ↑, fT4 ↓ → økt TRH → prolaktin ↑ → inhibere GnRH. Også menorrhagi mulig.
• Hypertyreose: Kan gi oligomenoré / amenoré.

3. Hyperprolaktinemi

• Prolaktinom (hypofyseadenom), medisiner (antipsykotika, metoklopramid, verapamil, opioid), nyresvikt, hypothyreose, stress.
• Prolaktin >1000 mIE/L → sterk mistanke om prolaktinom (MR hjerne).

4. Hypofyse / hypotalamus patologi

• Sheehans syndrom (postpartumbøldning → hypofyseinfarkt).
• Kraniofaryngeom, germinom, infiltrative sykdommer (sarkoidose, histiocytose).
• Funksjonell hypotalamisk amenoré (stress, vekttap, trening) – diagnosen er utelukkende.

5. Ovarial insuffisiens (POI – Premature Ovarian Insufficiency)

• FSH >25–30 IE/L på to anledninger >4 uker adskilt, alder <40 år.
• Autoimmun, genetisk (FMR1 premutasjon, Turner mosaic), iatrogent (kemoterapi, stråling, kirurgi), idiopatisk.

6. Andre endokrine / systemiske

• Cushings syndrom (kortisol ↑).
• Kongenitt adrenogenitalt syndrom (ikke-klassisk 21-hydroxylase mangel – sen debut).
• Kronisk sykdom (nyre, lever, inflamatorisk tarmsykdom).

7. Medisiner

• Hormonell kontrasepsjon (p-pille, spir, implantat, depotsprit) – *ofte* redusert blødning / amenoré (forventet bivirkning).
• Antipsykotika, antidepressiva, antiepileptika (valproat → PCOS-lignende).
• Kemoterapi.

Utredning (stegvis)

1. Anamnese: Syklushistorie, vektutvikling, trening, stress, medisiner, hirsutisme/akne, galaktoré, familieanamnese.
2. Graviditetstest (hCG) – alltid første steg!
3. Blodprøver (dag 2–5 av syklus hvis mulig, ellers tilfeldig):
   • FSH, LH, Estradiol (økt LH/FSH-forhold >2–3 taler for PCOS).
   • Testosteron, SHBG, FAI, Androstendion, DHEAS, 17-OHP (ikke-klassisk AGS).
   • Prolaktin (nükter, ikke stresset).
   • TSH, fT4.
   • Insulin, HbA1c, lipidprofil (ved PCOS-mistanke).
   • AMH (antimullerianshormon) – ovarial reserve.
4. Gynækologisk ultralyd (transvaginal): Eggstokkvolum, follikeltelling, endometriumtykkelse, myomer, cyster.
5. MR hjerne: Ved prolaktin >1000, eller klinisk mistanke om hypofysepatologi.
6. Genetikk: Karyotype / FMR1 ved POI / usikker diagnostikk.

Behandling – avhengig av årsak og pasientens mål

Endometriumbeskyttelse – viktig ved langvarig anovulasjon

• Uten ovulasjon = ingen progesterone → uopphørt østrogenstimulering → endometriumhyperplasi → endometriumkreft risiko.
• Hvis >3 mnd uten blødning (uten hormonell kontrasepsjon): Induser utløsningsblødning med gestagen (f.eks. medroxyprogesteron 10 mg x 10 dager) ELLER start KOK/p-pille/gestagenspir.

Når henvises til spesialist (gynekolog / endokrinolog)?

• Usikker diagnose etter basisutredning.
• PCOS med infertilitet / metabolsk sykdom.
• Hyperprolaktinemi >1000 / mistanke om prolaktinom.
• POI <40 år.
• Mistanke om hypofyse/hypotalamus patologi.
• Kongenitt adrenogenitalt syndrom.
• Ønsker fertilitetsbehandling.

Oppsummering

Lang menstruasjonssyklus (>35 dager) = oligomenoré. Vanligste årsak: PCOS. Andre: tyroide, prolaktin, stress/vekt/trening, medisiner, perimenopause, POI. Utredning: hCG, hormonpanel (dag 2–5), US. Behandling målrettet: livsstil, hormonell regulering (KOK/gestagen), fertilitetsbehandling, endometriumbeskyttelse. Alltid utelukk graviditet først!

Årsak / situasjon	Behandling
Pubertet / perimenopause / postpartum (fysiologisk)	Ingen behandling nødvendig. Informasjon, oppfølging.
PCOS – ikke graviditetsønske	P-pille (KOK) – regelmessig utløsningsblødning, reduserer androgener, beskytter endometrium. Eller gestagen (p-pille, spir, tabletter 10–14 dg/mnd) for endometriumbeskyttelse.
PCOS – graviditetsønske	Livsstilsendring (vekt, kost, trening). Letrozol (førstevalg ovulasjonsinduksjon) > klomifen. Metformin (ved insulinresistens).
Hypotyreose	Levotyroksin substitusjon → normaliserer syklus.
Hyperprolaktinemi (medisinindusert)	Redusere/bytte medisin. Prolaktinom: Dopaminagonist (kabergolin) – normaliserer prolaktin, syklus, fertilitet. MR-kontroll.
Funksjonell hypotalamisk amenoré (stress/vekt/trening)	Økt energitilførsel, redusert trening, stressmestring, KBT. Vektnormalisering. Hormonterapi (östrogen+gestagen) for benbeskyttelse hvis langvarig lav östrogen.
POI	Hormonterapi (HT) til ~50–51 år (menopausealder) – symptomer, ben, hjerte-kar, kognisjon. Fertilitet: Donoregg (egen ovulasjon sjeldent).
Medisinsk induSERT (p-pille, spir)	Informere om forventet blødningsmønster. Ved uønsket blødning: bytte preparat, tillegsgestagen, NSAID (tranexamsyre).