Proksimalt lårbeinsbrudd (hoftebrudd): Årsaker, klassifisering og behandling

Hva er proksimalt lårbeinsbrudd?

Proksimalt lårbeinsbrudd (proksimal femurfraktur) er et brudd i den øvre delen av lårbeinet (femur), nær hofteleddet. Det omfatter brudd i hoftehodet, halsen, trokanterregionen og subkapitelt området. I hverdagstale kalles det ofte hoftebrudd eller brukket hofte. Det er en alvorlig skade, spesielt hos eldre, med høy morbiditet og mortalitet.

Epidemiologi

• Årlig ~9000 hoftebrudd i Norge (flest i verden per innbygger)
• Gjennomsnittsalder: ~83 år (kvinner), ~78 år (menn)
• Kvinner:menn = 3:1 (postmenopausalt osteoporose)
• 90%+ forårsaket av fall fra stående høyde (lavenergi)
• 1-års mortalitet: 20-30% (høyest første 3 mnd)

Klassifisering (viktig for behandlingsvalg)

Intrakapsulære brudd (inne i leddkapselen)

• Subkapitelt (hodebrudd): Garden-klassifikasjon (I-IV) basert på forskyvning/angulasjon
• Transservikale (halsbrudd): Pauwels-klassifikasjon (vinkel på bruddlinje)
• Kapsulære brudd: Sjelden

Kritisk risiko: Asekptisk necrose (AVN) av hoftehodet (15-30%) og ikke-forening (non-union 10-20%) pga. skadet blodforsyning (retinakkulaere arterier).

Ekstrakapsulære brudd (utenfor kapselen)

• Intertrokanteriske: Mellan stor og liten trokanter (AO/OTA 31-A1-A3). God blodforsyning → lav AVN-risiko.
• Subtrokanteriske: Distal for liten trokanter (AO/OTA 32). Høy energi, ofte komminuerte, vanskeligere fiksering.

Symptomer

• Smerte i lyske/hofte, stråler ned mot kne
• Kan ikke belaste benet (unntak: uforskyldt impaktert brudd – kan gå med smerte)
• Benet ser kortere ut, utvendt rotert (klassisk "kort, utvendt ben")
• Blåmerke/hematom i lyske (utvikler seg over timer-dager)

Diagnostikk

• Røntgen (AP bækken + aksialt hofte / frog-leg lateral): Primær diagnostikk. Viser bruddtype, forskyvning, artrosegrad.
• CT: Ved usikker bruddtype, preop planlegging (subtrokanterisk, kompleks)
• MR: Ved mistanke om skjult brudd (negativt røntgen men smerte/ikke belastning) – "occult fracture"

Behandling – KIRURGI ER HOVEDREGLER (unntak: døende, forbudt anestesi)

Mål: Mobilisering dag 1 postop, smertelindring, forebygge komplikasjoner (trombose, pneumoni, trykkskader, delir).

Perioperativt forløp (Norske retningslinjer – Nasjonalt handlingsprogram hoftebrudd)

• Kirurgi innen 24 timer (maks 48t) fra innkomst
• Spinalanestesi / epidural (foretrukket over generell narkose)
• Tromboseprofylaksi (LMWH) 6-12 timer preop, fortsett 28-35 dager postop
• Antibiotikaprofylaksi (kloksasillin) 30-60 min pre-incision
• Geriatrisk samarbeid (ortogeriatrisk modell) – reduserer mortalitet, delir, LOS
• Mobilisering dag 0/1 med full belastning (som tolerert)

Rehabilitering og oppfølging

• Fysioterapi: Styrking, balanse, gangtrening, ADL-trening
• Ernæring: Protein 1,2-1,5 g/kg/dag, D-vitamin, kalk
• Osteoporoseutredning/behandling (bisfosfonat, denosumab, romosozumab) – alle over 50 år med hoftebrudd bør utredes
• Fallforebygging: Hjemmebesøk, hilfe, medisinsgjennomgang, øvelse
• 1-års oppfølging: Funksjon, livskvalitet, mortalitet

Komplikasjoner

• Infeksjon (1-2% ved artroplastik, 2-4% ved osteosyntese)
• Luksasjon (ved hemiarthroplasti, 2-4%)
• Periprothetisk fraktur
• Ikke-forening / AVN (ved osteosyntese av forskjøvet halsbrudd)
• Delir, kognitiv nedgang, uavhengighet

Bruddtype	Standard behandling	Alternativer
Forskjøvet subkapitelt (Garden III-IV)	Hemiarthroplasti (bipolær) / Total hofteprotese (THA)	Osteosyntese (skruer) ved unge pasienter <65 år, fysiologisk unge
Uforskyldet subkapitelt (Garden I-II)	Osteosyntese (3 cannulerede skruer / skruetallrik)	Arthroplasti ved eldre med demens/lav funksjon
Intertrokanterisk	Intramedullært nagel (PFN/gamma-nagel) ELLER skruetallrik (DHS)	Nagel foretrukket ved ustabil (A3), osteoporose
Subtrokanterisk	Langt intramedullært nagel (rekonstruksjonsnagel)	Pladeosteosyntese (sjelden)