Fritt vannunderskudd (Free Water Deficit): Beregning og klinisk håndtering ved hypernatremi

Fritt vannunderskudd (FWD) er mengden rent vann kroppen mangler for å normalisere serum-natriumkonsentrasjon ved hypernatremi (S-Na⁺ >145 mmol/L). Hypernatremi skyldes nesten alltid vannmangel relativt til natrium, ikke natriumoverskudd.

Fysiologi

• Total kroppsvann (TBW) ≈ 60 % av kroppsvekt (menn), 50 % (kvinner), lavere ved eldre/overvekt.
• Natrium er hovedosmotisk partikkel i ekstracellulært rom (ECV). S-Na⁺ = (Total kropps-Na⁺ + K⁺) / TBV (Edelman-ligning).
• Vanntap (hud, lunger, urin, GI) uten tilstrekkelig erstatning → TBW synker → S-Na⁺ stiger.
• Tørst og ADH-utløsning er primære forsvar. Svikt ved: eldre (redusert tørstfølelse), spedbarn, nevrologisk sykdom, demens, urinære koncentrasjonsevne (diabetes insipidus, nyresvikt), utdannelse/tilgang.

Beregning av fritt vannunderskudd

Standardformel (forutsetter at kun vann mangler, ikke natriumtap):

FWD (L) = TBW (L) × [(S-Na⁺_pasient / 140) – 1]

Hvor TBW = vektskala × kroppsvekt (kg):

• Menn: 0,6 × vekt (kg)
• Kvinner: 0,5 × vekt (kg)
• Eldre / kakektiske: 0,45–0,5 (menn), 0,4–0,45 (kvinner)

Eksempel

Mann, 70 kg, S-Na⁺ 158 mmol/L:
TBW = 0,6 × 70 = 42 L
FWD = 42 × [(158/140) – 1] = 42 × 0,1286 = 5,4 L

Merk: Formelen oversestimerer ved samtidig natriumtap (hypovolemisk hypernatremi) og undersestimerer ved hypervolemisk hypernatremi (natriumoverskudd). Klinisk vurdering av volymestatus avgjørende.

Klinisk håndtering – KORRIGERINGSRAITET ER KRITISK

Mål: Senk S-Na⁺ med 0,5 mmol/L per time (maks 10–12 mmol/L per døgn). Raskere korreksjon → cerebral ødem (hjerneceller har akkumulert idiogene osmolyter for å beskytte volym; raskt fall i ekstvaskulært osmolalitet → vann strømmer inn → svulling → herniasjon, anfall, død).

Væskevalg

• Hypovolemisk hypernatremi (lavt blodtrykk, tachycardi, lavt KVP): Start med isotonisk salin (0,9 % NaCl) for å fylle intravaskulært volum. Når normovolem → bytt til hypoton væske (5 % glukose, 0,45 % NaCl, eller vann sonde/IV).
• Euvollemisk hypernatremi (normalt blodtrykk, normal hudturgor): Hypoton væske fra start (5 % glukose, 0,45 % NaCl, vann sonde).
• Hypervolemisk hypernatremi (ødem, ascitt, hjertesvikt): Behandle grunnsykdom (diuretika, natriumbesrkensning). Væskebegrensning. Unngå hypoton IV-væske (forverrer ødem).

Overvåking

• S-Na⁺ hver 2–4 time første 24 t, så 6–8 timer.
• Nevrologisk status (GCS, pupilær, motorikk).
• Væskebalanse (inn/ut), dagligvekt.
• Korriger for glykemi ved 5 % glukose (insulin ved behov).

Spesielle situasjoner

• Diabetes insipidus (sentral/nephrogen): Desmopressin (DDAVP) + vannersetting. Overvåk S-Na⁺ nøye ved DDAVP-start (risiko for hyponatremi).
• Hypernatremisk hyperosmolært syndrom (HHS): Mye høyere vannunderskudd (8–12 L). Insulin + væske (0,9 % NaCl initialt, så hypoton).
• Barn: Samme prinsipper, men TBW = 0,6 × vekt (barn >1 år). Maks korreksjonsrate 0,5 mmol/L/t. Unngå hyponatremi.

Fritt vannunderskudd er et teoretisk konsept for å guide væskeersetting. Klinisk dom, hyppig S-Na⁺-kontroll og tilpasning av væsketype/hastighet er avgjørende for å unngå hjerneskade.