Behandling av prostatitt: Er det grunn til optimisme?

.content-repository-content img {object-fit:cover; }

Michael P. O'Leary, M.D., M.P.H., ser på hva som kan vente

Prostatitt får lite oppmerksomhet, men er en veldig vanlig genitourinær tilstand hos menn – ca. 1,8 millioner legebesøk årlig i USA. 9–16 % av menn opplever det, og i motsetning til BPH og prostatakreft (som rammer eldre), treffer prostatitt menn i alle aldre.

Til tross for utbredelsen er lite kjent om årsak og behandling. Frustrerte pasienter vandre fra lege til lege, ofte skuffet. Lite forskning har vært gjort, men noen lyspunkter dukker opp.

Hva er prostatitt?

Begrepet betyr betennelse i prostata, men dekker en løs samling syndromer preget av urinproblemer (brennende/smertefull vannlating, hastverk, tømmingsvansker), smertefull utløsning, og smerter i perineum/korsrygg. NIH klassifiserer i fire kategorier med egen behandling (se tabell 1).

Tabell 1: Prostatittyper

Kategori I (akutt bakteriell): Akutt infeksjon, feber, kroppssmerter, urinproblemer. Sjeldent; reagerer godt på antibiotika.
Kategori II (kronisk bakteriell): Lavgradig/gjentatt infeksjon, mildere symptomer. Vanligere enn kat. I; behandles med antibiotika, men kan vere vedvarende.
Kategori III (kronisk ikke-bakteriell/kronisk bekkenpine): Ingen påvist bakterier. IIIA (inflammatorisk): hvite blodlegemer i urin/prostatasekret. IIIB (ikke-inflammatorisk): ingen hvite blodlegemer. Smerter, urinproblemer, seksuell dysfunksjon. Ca. 90 % av tilfeller; ingen kjent årsak eller bevist behandling.
Kategori IV (asymptomatisk inflammatorisk): Hvite blodlegemer funnet ved andre undersøkelser; ingen behandling vanligvis nødvendig.

Kategori I og II (bakterielle) står for 5–10 % av tilfeller. Kategori III (CP/CPPS) står for nesten alle andre. Den kennes av uforutsigbare smerte-/ubesvarelseepisoder, urinproblemer, seksuell dysfunksjon og redusert livskvalitet. Stort problem: leger kan sjelden diagnostisere CP/CPPS definitivt eller identifisere årsak. Behandling er empirisk (basert på klinisk erfaring, ikke harde bevis). Pasienter opplever ofte at standardbehandlinger gir lite eller midlertidig lindring.

NIH Kronisk Prostatitt Symptomindeks (figur 1)

Detaljert spørreskjema for smerte/ubehag (perineum, testikler, penistopp, blæreområde), smerte ved vannlating/ejakulasjon, hyppighet/intensitet, urineringssymptomer (ikke full tømming, hyppighet), symptomers innvirkning på aktiviteter/tanker, og livskvalitet. Scoring for smerte-, urin- og livskvalitetsdomener.

De «tre A-ene»

Tradisjonelle behandlinger for CP/CPPS: antibiotika, antiinflammatoriske medisiner (NSAID), alfablokkere.

• Antibiotika: Få menn med CP/CPPS tester positivt for bakterier, og randomiserte studier viser ingen effekt. Likevel foreskriver mange leger kurer, argumenterende for at negative tester ikke utelukker bakterier, og at noen antibiotika har antiinflammatorisk virkning. Gjentatte kurs er sannsynligvis ikke nyttige og har risikoer (kvalme, diaré, allergi, interaksjoner).
• NSAID (aspirin, ibuprofen): Hjelper noen med smertelindring. Bare én kontrollert studie støtter NSAID som primærbehandling. Leger anbefaler begrenset periode, helst kombinert med annen medisin (f.eks. alfablokker).
• Alfablokkere: Ofte brukt for høyt blodtrykk og BPH. Blokerer alfa-reseptorer i prostata/urinveier, slapper av muskulatur for bedre urinstrøm. Fire randomiserte placebokontrollerte studier viste initialt effekt på CP/CPPS-symptomer (NIH-indeks). En 2003-studie med terazosin viste 60 % med >50 % symptomnedgang vs 37 % placebo, effekt varte opptil 38 uker. En annen med alfuzosin viste signifikant forbedring etter 6 mnd, men effekten forsvarnet etter avslutning. En 2004-studie med tamsulosin viste signifikant forbedring, spesielt ved moderat/alvorlig CP/CPPS. En studie som sammenlignet tamsulosin, ciprofloxacin, begge og placebo fant ingen fordel av alfablokker – forskere spekulert på at deltakere hadde lenge varige symptomer og tidligere behandlinger.

Gitt motstridende funn og små studier, lanserte Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (CPCRN) en større randomisert placebokontrollert studie av alfuzosin: 280 menn fra USA, Canada, Malaysia, 10 mg alfuzosin daglig eller placebo i 12 uker. Resultat: alfuzosin var ikke bedre enn placebo – 49,3 % i begge grupper hadde ≥4 punkts nedgang i NIH-indeks. Publisert i NEJM des. 2008. Nyheten var overraskende og skuffende; eksperter trodde alfuzosin ville være mest effektiv alfablokker. Leger foreskriver likevel pga. få alternativer.

På horisonten

Forskere vurderer to nye legemidler: silodosin (Rapaflo, en annen alfablokker) og pregabalin (Lyrica, brukt mot fibromyalgi). Ikke-farmakologiske tilnærminger: biofeedback (økt kroppsbevissthet) og myofascial trigger release (massasjeterapi) gir håp for noen.

Dr. O'Leary (urolog ved Brigham & Women's, professor Harvard, CPCRN-forsker) intervjuet august 2009:

• Var alfuzosin-studien dårlig designet? Nei, den var vel designet. Forklaring: alfuzosin fungerer bare ikke; placebo var like effektiv. Eneste forskjell var forbedret ejakulatorisk funksjon i alfuzosin-gruppen.
• Andre medikamentforsøk? Ja, silodosin-studie startet høst 2008, 150 menn med ≥3 mnd bekkenpine, multisenter, dobbeltblind, placebo, 4/8 mg daglig i 12 uker. Primært mål: endring i total symptomskår. (Studie avsluttet okt. 2009, funn ikke publisert per feb. 2011).
• Pregabalin? Randomisert, dobbeltblind, placebo, 324 menn, 150→300→600 mg over 6 uker. Primært mål: ≥6 punkts nedgang i NIH-indeks. Resultat: 47,2 % pregabalin vs 35,8 % placebo – ikke statistisk signifikant. Men positive sekundære endepunkter: 31 % pregabalin rapporterte merkbar/moderat forbedring vs 19 % placebo; bedre smerteforbedring. Antyder at pregabalin kan virke for noen. Funn presentert på AUA-møte april 2009.
• Forskriver du pregabalin? Ja, ingen tap. Pasienter som har prøvd antibiotika (som ikke virker), så alfablokkere, så pregabalin – spesielt for smerte-dominerte.
• Forsikringsdekning? Pregabalin ikke godkjent for prostatitt, forsikring dekker ikke. Dyrt (ca. $95/30 dager 150 mg i 2011), men elendige pasienter betaler selv.
• Ikke-farmakologisk? Biofeedback: noen pasienter prøvd, lite suksess på smerte, men virker for dysfunksjonell vannlating. Utfordring: finne fagfolk. Myofascial trigger release (Stanford-protokoll): økende interesse etter casestudie 2005 og randomisert flersenterstudie 2009 (47 deltakere, inkl. kvinner). 57 % myofascial terapi rapporterte «markant/moderat forbedret» vs 21 % vanlig massasje. Dr. O'Leary: villig å henvise nesten alle med kronisk bekkenpine som ikke svarer på standardbehandling – det er grunn til optimisme.

Opprinnelig publisert oktober 2009; sist anmeldt 23. februar 2011.