Urinveissteiner (urolitiase): Årsaker, symptomer, diagnostikk og behandling

Urinveissteiner (nysteiner, uretersteiner, blæresteiner) er harde, krystallinske avsetninger som dannes i urinveiene av stoffer som normalt er oppløst i urinen. De rammer ca. 10 % av befolkningen i løpet av livet, hyppigst menn 30–60 år. Reiser hyppig (50 % innen 5–10 år uten forebygging).

Typer steiner (sammensetning)

Type	Andel	Årsak / risiko
Kalsiumoksalat (mono-/dihydrat)	70–80 %	Høy oksalatabsorpsjon, lav citrat, lav væske, høyt animal protein, natrium, sukserose, vitamin C overdose, primær hyperoksaluri
Kalsiumfosfat (brushitt, hydroxyapatitt)	10–15 %	Alkalinsk urin (pH >6,5), renal tubulær acidose type 1, hyperparatyreoidisme
Uriksyre	5–10 %	Lav urin-pH (<5,5), høyt purininntak (innmat, rødt kjøtt), gout, myeloproliferative, kjemoterapi
Struvitt (magnesiumammoniumfosfat)	10–15 %	Infeksjon med urease-produserende bakterier (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) → alkalinsk urin. Ofte store «staghorn»-steiner.
Cystin	<1 %	Arvelig (autosomalt resessivt) cystinuri – defekt resorbsjon av cystin i tubuli.
Legemiddelrelaterte (indinavir, triamterene, sulfadiazin, cefsulodin)	Sjelden	Kristalliserer i urin ved høye konsentrasjoner.

Risikofaktorer

• Lavt væskeinntak (<2 L/dag) → konsentrert urin
• Høyt inntak av animal protein, natrium (salt), oksalatrike matvarer (spinat, rhubarb, nøtter, sjokolade, te), sukserose (fruktsukker)
• Lavt inntak av citrat (frukt, grønnsaker), kalsium (paradoksalt: lavt kalsium *øker* oksalatafsorpsjon i tarm)
• Overvekt, metabolsk syndrom, type 2-diabetes, gout
• Anatomiske avvik (UPJ-obstruksjon, medullary sponge kidney, divertikler)
• Familiehistorie, visse gener (CLDN14, SLC26A1, CASR)
• Visse medisiner (loop-diuretika, topiramat, acetazolamid, indinavir, Ca-supplementer *uten* måltid)

Symptomer

• Renekolikk: Akutt, bølgelignende, svært intensiv smerte i side/rygg, utstråler mot leie/skam/genitaler. «Verdens verste smerte».
• Kvalme, oppkastning (vagus-stimulasjon).
• Hematuri (blod i urin) – makroskopisk eller mikroskopisk.
• Hyppig vannlating, trangmot, dysuri (når stein i distale ureter/blære/uretra).
• Feber, fryser → tegn på infeksjon (obstruktiv pyelonefritt) – **AKUTT UROLOGISK NØDSITUASJON** (drenering nødvendig).

Diagnostikk

1. Klinisk (renekolikk typisk).
2. Urinstikkprøve (hematuri, leukocytter, nitritt, pH).
3. Blodprøver: Kreatinin, eGFR, kalsium, fosfat, uratsyre, elektrolytter, CRP, koagulasjon.
4. CT urografi (uten kontrast) / lavdose CT: Gylden standard. Viser stein (størrelse, lokalisering, tetthet/HU), obstruksjon (hydronephrose), andre patologier. Sensitivitet/spesifisitet >95 %.
5. Ultralyd: Førstelinje ved gravide, barn, strålefrå. Mindre sensitiv for små uretersteiner.
6. Røntgen (KUB): Kun radiopake steiner (kalsium, struvite). Ikke uriksyre/cystin.

Behandling

Konservativ (spontan utgang)

• Stein <5–6 mm i distal ureter: 70–90 % går av seg i 4–6 uker.
• MET (Medical Expulsive Therapy): Alfablokker (tamsulosin 0,4 mg 1×dag) ± nifedipin ± steroid (prednisolon 10–20 mg × 5 dager) øker utgangsrate, reduserer smerte, tid til utgang. Anbefalt EAU/AUA.
• Smertestilling: NSAID (diklofenak 75–100 mg rectal/IV, ibuprofen 600–800 mg p.o.) – førstelinje. Opioider (morfín/oksykodon) ved refraktær smerte. Unngå NSAID ved nysvikt, ulcer, graviditet.
• Væske: 2,5–3 L/dag (med mindre hydronephrose / infeksjon).
• Filtrering av urin (sjå) for å fange stein til analyse.

Endourologisk / kirurgisk (indikasjoner)

• Stein >6–7 mm (lav spontan utgang)
• Feber / infeksjon ved obstruksjon → **akutt drenering** (nephrostomi / JJ-stent) + antibiotika → definitiv behandling senere.
• Refraktær smerte, utdratt smerte >4–6 uker.
• Nysvikt (enkeltniere, bilateral obstruksjon).
• Anatomisk avvik.

Metoder

• ESWL (Ekstrakorporell Støvbølge Litotripsi): Støtbølger fra utvendig → fragmenterer stein. Best: nyre- / prox. uretersteiner <2 cm, lav tetthet (<1000 HU), gunstig anatomi. Ikke gravide, blodingsdyktighet, aneurysm, infeksjon. Succesrate 70–90 %.
• URS (Ureterorenoskopi) + laser (Ho:YAG): Semirigide / fleksibel skop innvia uretré → laserfragmentering / kurvføring. Gylden standard for uretersteiner (spesielt distal/midt), nyresteiner <1,5–2 cm. Succesrate 85–95 %. Dagkirurgi / 1 dags innleggelse.
• PCNL (Perkutann Nefrolitotomi): Punksjon av nyren gjennom flanken (trakt), nefroskop, ultralyd/ballistisk/laser litotripsi. For store nyresteiner (>2 cm), staghorn, cystinsteiner, ESWL-feil. Generell anestesi, 1–2 dagers innleggelse. Succesrate >90 %.
• Laparoskopisk / robotassistert steinfjerning: Ved anatomiavvik, samtidig annen kirurgi, svært store steiner.
• Åpen kirurgi: Sjelden (<1 %).

Medisinsk disolving (kun uriksyre / cystin)

• Uriksyre: Alkalinisering av urin (pH 6,5–7,0) med kaliumcitrat / natrium bikarbonat + allopurinol / febuxostat (senk uratsyre) + høy væske. Kan opløse stein over måneder.
• Cystin: Høy væske (>3–4 L/dag), alkalinisering (pH >7,5), tiopronin / D-penicillamin (tiol-basert, binder cystin). Vanskelig.

Forebygging (metabolsk evaluasjon ved residiv / høy risiko)

• 24-t urinsamling (volum, kalsium, oksalat, citrat, uratsyre, natrium, kreatinin, pH, kystin).
• Steinanalyse (infrastruktur for krystallografi / IR-spektroskopi).
• Generelle råd (alle steintyper):
  • Væske: **2,5–3 L urin/dag** (drikk 3–3,5 L vann) – mest effektive enkelt tiltak.
  • Normal kalsiuminntak (1000–1200 mg/dag fra mat) – *ikke* lavt kalsium.
  • Reduser natrium (<2,3 g Na / <5–6 g salt/dag) – senker urin-kalsium.
  • Moderat animal protein (0,8–1,0 g/kg/dag).
  • Øk frukt/grønt (citrat, kalium, magnesium, fiber).
  • Unngå megadoser vitamin C (>1000 mg/dag) → oksalat.
  • Ved uriksyrestein: lav purin kost, allopurinol/febuxostat, alkalinisering.
  • Ved struvite: behandle/forebygg UTI, fullstendig steinfjernelse.
• Farmakologisk forebygging (ved metabolsk avvik / residiv):
  • Tyngre citrat (kaliumcitrat) – hypok citraturi.
  • Tiassid-diuretika (hydroklorotiazid) – hyperkalciuri (reduserer Ca-eksresjon).
  • Allopurinol / febuxostat – hyperurikosuri / uriksyrestein.

Konklusjon

Urinveissteiner er en vanlig, smertefull, men godt behandelbar tilstand. Akutt renekolikk håndteres med NSAID, MET (tamsulosin), væske. Definitive behandlinger (URS, ESWL, PCNL) har høy suksessrate og lav morbiditet. **Forebygging er avgjørende:** tilstrekkelig væske, normal kalsium, lavt salt, moderat animal protein, frukt/grønt. Ved residiv / kompleks sykdom: metabolsk utredning (24-t urin, steinanalyse) og individuell medikamentell forebygging. Samarbeid urolog / nefrolog / klinisk ernæringssjef sikrer best langtidskontroll.