Hvordan velge riktig type helseplan under Affordable Care Act

ACA hjelper forbrukre ved å kreve at forsikringsselskaper bruker en standardmal for SBC, men helsejargon forsvinner ikke helt. Mange finner det vanskelig å tolke forsikringsspråk, enten de velger plan via arbeidsgiver eller på markedet. Her er grunnleggende om de vanligste private plan-typene (både via arbeidsgiver og Marketplace) for å bli en mer informert forbruker.

HMO og EPO

En Health Maintenance Organization (HMO) og en Exclusive Provider Organization (EPO) har mye til felles. Begge krever at du bruker helsetjenester innenfor et nettverk av leverandører for at planen skal dekke kostnadene. Et nettverk refererer til leger, laboratorier, sykehus osv. som har avtalt å tilby tjenester til folk med din plan. Går du utenfor nettverket, må du betale mer – mulig hele beløpet. Derfor er det avgjørende å sjekke om nettverket inkluderer leger, lab og sykehus du foretrekker.

Hovedforskjellen: HMO krever vanligvis henvisning for å se spesialist, mens EPO generelt ikke gjør det.

PPO og POS-planer

Med en Preferred Provider Organization (PPO) eller Point-of-Service (POS) plan er dekningen ikke begrenset til et nettverk. Du har mer frihet til å velge leger og sykehus enn ved HMO/EPO. Likevel belønnes du for å bli i nettverket, fordi ut-av-lomme-kostnader er høyere utenfor.

• PPO: Du får dekning for enhver lege uten henvisning.
• POS: Du kan se in-network lege uten henvisning, men for out-of-network trenger du henvisning for at planen skal dekke besøket.

Planer varierer – sjekk alltid din plan før du bruker out-of-network leverandør.

HDHP (High Deductible Health Plan)

En HDHP har lavere premie enn tradisjonell forsikring, men høyere egenandel. For en familieplan kan egenandel være f.eks. $2 500 – du betaler mye av kostnadene før planfordelene trer i kraft (unntatt forebyggende tjenester som er fullt dekket under ACA). Folk med HDHP har ofte en Health Savings Account (HSA) eller Health Reimbursement Arrangement (HRA) for å betale helseutgifter. Når du har en kvalifisert medisinsk regning, betaler du (eller får refusjon) fra kontoen. En HSA kan redusere din føderale skatt.

Katastrofeplaner

En katastrofeplan kan kun kjøpes av personer under 30 år, eller som ikke finner en Marketplace-plan som koster mindre enn 8 % av inntekten, eller som ikke har råd til mer dekning på grunn av motgang. De kan kjøpes både på og utenfor markedet (via agent/megler).

Disse planene må dekke essensielle helsefordeler, men har svært høy egenandel (tusenvis av dollar) for alt unntatt forebyggende/velvære-omsorg og tre primærhelsetjenestebesøk per år. Selv om dekningen ligner på andre planer, kan det du betaler før dekningen slår inn være vesentlig høyere.

I 2014 var årlig egenandel $6 350 for individ og $12 700 for familie. Etter oppfylt egenandel betaler planen 100 % for dekket essensielle helsefordeler resten av året. Som navnet antyder, er dette bare-bones-dekning for å beskytte mot katastrofe (alvorlig ulykke/sykdom). Det kvalifiserer som tilstrekkelig dekning under ACA fordi fordelene er intakte, men du kan aldri bruke dem pga. de høye kostnadene.

Viktig: Ingen som kjøper katastrofeplan kvalifiserer for subsidier; bare kjøpere av «metall-planer» (Bronze, Silver, Gold, Platinum) kan få økonomisk bistand.