Tamoxifen: Behandling og forebygging av brystkreft – bivirkninger og alternativer

Hva er tamoxifen?

Tamoxifen er en **selektiv østrogenreseptormodulator (SERM)**. Den fungerer som **østrogenantagonist i brystvev** (blokkerer østrogen-drevet vekst) og som **østrogenagonist i bein, lever, uterus**. Godkjent 1977 (USA), brukt i > 40 år.

Indikasjoner

• Adjuvant behandling av østrogenreseptor-positive (ER+) brystkreft: 5–10 år etter kirurgi (± kjemo/stråle) for å redusere residd og kontralateral kreft.
• Metastatisk ER+ brystkreft: Førstelinje endokrin terapi.
• Forebygging (kemoprevension): Kvinnen med høy risiko (Gail-modell ≥ 1,67 % 5-års risiko, LCIS, atypisk hyperplasi) – reduserer incidens ~50 %.
• Andre: Gynekomasti (behandling/forebygging ved androgen deprivasjonsterapi), infertilitet (off-label, stimulerer ovulasjon), bipolær lidelse (forsøk, begrenset evidens).

Dosering og varighet

• Standard: **20 mg 1× daglig** (tablett).
• Adjuvant: **5–10 år** (ATLAS/TTB studier: 10 år bedre enn 5 år for residdfri overlevelse og total overlevelse).
• Premenopausale: Ofte kombinert med Ovarial Undertrykkelse (OFS) – LHRH-agonist.
• Postmenopausale: Aromatasehæmmere (letrozol, anastrozol, eksemestan) er nå **førstelinje adjuvant** pga bedre effekt og færre alvorlige bivirkninger. Tamoxifen brukes ved kontraindikasjon for AI (osteoporose, artralgi, leverpåvirkning) eller som sekvens (2–3 år tamoxifen → AI).

Vanlige bivirkninger (≥ 10 %)

• Hete bølger, svett (vasomotoriske).
• Vaginal tørrhet / utflod.
• Menstruasjonsforstyrrelser (premenopausale).
• Kvalme, oppkast.
• Hårtap (tyndere hår).
• Stemmelytter, depresjon.
• Tromboembolisme (DVT/LE) – risiko ~1–2 % (økt ved røyking, immobilisering, kirurgi, trombofili).
• Endometrium: Hyperplasi, polypper, **endometriekreft** (risiko ~2 ganger baseline, absoluttrisiko ~0,2 % / år). **Årlig gyn-ekspedisjon / ultralyd ved abnorm blødning.**
• Katarakt.
• Hepatotoksisitet (sjelden).

Viktige interaksjoner

• CYP2D6-hæmmere (paroksetin, fluksetin, bupropion, kinidin): Reduserer omdanning til aktive metabolitter (endoxifen) → **unngå kombinasjon**. Bruk SNRI (venlafaksin, desvenlafaksin) eller mirtazapin ved depresjon.
• Warfarin: Økt INR – overvåk.
• Rifampisin, karbamazepin, Johannisurt: Induserer CYP3A4/2D6 → lavere tamoxifen nivå.

Alternativer

• Aromatasehæmmere (AI): Letrozol, anastrozol, eksemestan. Førstelinje postmenopausale. Bivirkninger: artralgi, beintap, kardiovaskulær, vaginal tørrhet.
• Ovarial undertrykkelse (OFS) + AI / tamoxifen: Premenopausale høyrsiko.
• Fulvestrant (SERD): Metastatisk setting, etter progresjon på AI/tamoxifen.
• CDK4/6-hæmmere (palbociklib, ribociklib, abemaciclib) + endokrin terapi: Standard førstelinje metastatisk ER+ HER2-.

Svangerskap og amming

Kontraindikert i svangerskap (teratogent: fetal skade, ambigønn genitalier). Effektiv kontrasepsjon under og 2 mnd etter behandling. Amming: ikke anbefalt (utsides i morsmelk).