Hepatotoksisitet: Leverskade forårsaket av medikamenter og stoffer

Hepatotoksisitet (medisinsk indusert leverskade – DILI) er en av de vanligste årsakene til at legemidler trekkes fra markedet eller får «black box warning». Omtrent 50 % av akutt leversvikt i vesten er medisinsk indusert. Over 1000 stoffer er dokumentert hepatotoksiske.

Mekanismer

• Intrinsekk (doseavhengig, forutsigbar): F.eks. paracetamol (overdose → NAPQI-toksisitet, glutationdepletering). Antidot: N-acetylcystein (NAC).
• Idiosynkratisk (doseuavhengig, usannsynlig, immunologisk/metabolsk): Flere antibiotika (amoksiklav, flucloksakillin, isoniazid), NSAID, allopurinol, kjemoterapi, antiretrovirala (nevirapin, efavirenz), urter (kava, germander, pøkleblomst). Uforutsigbar, ofte alvorlig.

Klinisk spekter

Asymptomatisk transaminasestigning (ALT/AST) → akutt hepatitt (iktarus, magesmerter, tretthet, kvalme) → akutt leversvikt (koagulopati, encefalopati) → kronisk leverskade / sirose. Latens: dager til år.

Vanligste forårsakere i praksis

1. Paracetamol (overdose / terapeutisk misbruk + alkohol/fasting).
2. Antibiotika (amoksiklav nr. 1).
3. NSAID (diclofenak, ibuprofen – høye doser/lang varighet).
4. Antiretrovirala (HIV-behandling).
5. Kjemoterapi (metotreksat, immunkontrolpunktshemmere – immunrelatert hepatitt).
6. Urtemidler / kosttilskudd (usikker innhold, interaksjoner).

Forebygging, overvåking og håndtering

• Kunne de hepatotoksiske legemidlene pasienten bruker.
• Baseline leververdier (ALT, AST, ALP, bilirubin, INR, albumin) før start.
• Overvåking: 2–4 uker i starten, så jevnlig (alt. 3 mnd).
• Pasientopplysning: symptomer (iktarus, mørk urin, kløe, tretthet, magesmerte) → kontakt lege *umiddelbart*.
• Ved mistanke: Sett legemidlet *av* (dechallenge). Rechallenge *aldri* uten strenge indikasjon og overvåking.
• Akutt leversvikt: Akuttmedisinsk innleggelse, NAC (også ved non-paracetamol ALF), levertransplantasjonsvurdering (King's College kriterier).