Myotomi: Kirurgisk behandling av akalasi
Myotomi betyr kirurgisk skjæring av muskel. Den mest kjente er Hellers myotomi – gyldenstandard for behandling av akalasi, en sjeldnen motilitetslidelse i øsofagus der nedre øsofagussfinkter (LES) ikke slapper til ved svelging.
Akalasi – bakgrunn
Tap av inhibitive nervceller (ganglionceller) i myenterisk pleksus (Auerbachs pleksus) i distale øsofagus → LES forblir kontraherte (høyt trykk), manglende peristaltikk i kroppen → dysfagi (svelgvansker), regurgitasjon, brystsmerte, vekttap, aspirasjonsrisiko. Diagnostikk: Manometri (goldstandard), bariumsvallow («fugleneakkert»), endoskopi.
Hellers myotomi – utvikling
- 1913 – Åpen torakotomi: Stort sår, lang rekonvalesens, høy morbiditet.
- 1990-årene – Laparoskopi: 5–6 små snitt, kamera, instrumenter. Mye mindre smerte, raskere restitusjon, lavere komplikasjoner. Nå standard.
- POEM (Peroral Endoscopic Myotomy): Endoskopisk, ingen eksterne sår. Like effektivt, enda raskere restitusjon. Etterhvert 1. valg ved sentre med ekspertise.
Prosedyre (laparoskopisk)
- Generell anestesi.
- 5–6 trokarer i bukveggen.
- Mobilisering av øsofagus, identifisering av LES.
- Myotomi: Løngsnitt i den ytre muskellag (longitudinalis) over LES, 6–8 cm oppover øsofagus, 2–3 cm ned på magen. Mukosa holdes intakt (viktig!).
- Ofte kombinert med delvis fundoplikasjon (Dor anterior 180–200° eller Toupet posterior 270°) for å forhindre reflux – diskutert, men anbefalt av mange.
- Tetthetsprøve (luft/methylenblått via endoskopi).
- Lukking.
Etter operasjonen
- Flytende kost samme dag/kvelden, bløt kost 2–3 dager, deretter normal.
- Sykehusopphold 1–3 dager.
- Arbeid: 1–2 uker (kontor), 4–6 uker (tungt arbeid).
- Ungå tungt løft 4–6 uker.
Resultater og komplikasjoner
Suksessrate: 85–95 % god/ekslusiv symptomatisk bedring langtid (10–20 år).
Komplikasjoner: Perforasjon (mukosaskade) 1–3 % (håndteres perioperativt eller konservativt), reflux (10–20 % uten fundoplikasjon, lavere med), blødning, infeksjon, pneumothorax, mediastinitt (ved perforasjon).
Reoperasjon: 5–10 % ved 10 år (persisterende/rezidiv akalasi, reflux, stenose).
Alternativer
Pneumatisk dilatasjon (ballong) – første linje ved noen retningslinjer, lavere invasivitet, men høyere perforasjonsrisiko, ofte gjentatt. Botox-injeksjon (midlertidig, 6–12 mnd) – for pasienter ikke egnet for kirurgi/dilatasjon. Medisiner (nitrater, kalciumantagonister) – dårlig effekt.