Ureteroskopi: Minimalinvasiv behandling av nyrestein – instrument, teknikk og alternativer
Ureteroskopi (URS) er en endoskopisk prosedyre for diagnostikk og behandling av stein i urinveiene (ureter, nyrepyelokalyksystem) og tumorer i overre urinveier. Gjennomføres uten eksterne snitt – lav morbiditet, rask opprettelse.
Instrument: Ureteroskop
| Type | Egenskaper | Indikasjon |
|---|---|---|
| Semirigide (stive) | Metal skaft, optisk fiber, arbeidskanal (3,6–6 Fr), ingen fleksibilitet. Øyevisning eller videokamera. | Distal og midtre ureter (til L3–L4 nivå). Hurtig, god kontroll, stor arbeidskanal. |
| Fleksible (fibreoptiske / digitale) | Styrbar tip (180–270° bøying), mindre arbeidskanal (2,5–3,6 Fr), videokamera (CMOS) i distale ende. | Proksimal ureter, nyrepyelokalyksystem, diffus steinsykdom, tumorbiopsi. Mildere for pasient. |
Prosedyre (stepwise)
- Anestesi: Generell eller spinal/epidural (pasientkomfort, muskelavslapping).
- Cystoskopi → identifiser ureterostomie → guidewire (0,035″ hydrophilic) inn i ureter/nyre under fluoro.
- Ureteroskop fremskjøves over guidewire (semirigid) eller guidewire fjernes og fleksibelt skop navigeres.
- Stein lokaliseres. Steinfragmentering:
- Holmium:YAG laser (standard) – pulserenergi 0,5–1,5 J, frekvens 10–20 Hz → «dusting» (finporsjonering) eller «pop-dusting» / fragmentering til biter for kurv-henting.
- Pneumatisk/ultralyd lithotriptor (kun semirigid) – billigere, men høyere risiko for steinmigrasjon proximal.
- Steinfragmenter hentes med kurv (tipless, nitinol) eller lateres ut (dusting).
- Dobbelt-J stent (DJ-stent) plasseres postop (prophylaktisk) for å sikre drenering, forhindre obstruksjon fra ødem/fragmenter. Fjernes etter 1–2 uker (cystoskopi).
Indikasjoner (EAU / AUA retningslinjer)
- Ureterstein > 10 mm (eller 6–10 mm som ikke passerer spontant / ESWL feilet).
- Proksimale uretersteiner (ESWL alternativ, men URS høyere steinfri rate).
- Stein ved forbigående anomalier (UPJ-obstruksjon, ureterokel, stricture).
- Cystin / børsteitt stein (ESWL mindre effektiv).
- Gravide (2. trimester foretrukket) – lavdose fluoro / ultralyd-guidet.
- Tumor i ureter/pyelon (biopsi, reseksjon, fulgurering).
Komplikasjoner (Clavien-Dindo)
- Gr 1–2: Lett blødning, febril UTI, stent-relatert symptomer (hyppig), ureteritt.
- Gr 3: Ureterperforasjon/avrissjon (1–3 %), stricture (sen), urosepsis (krav om akutt drenering + antibiotika).
- Gr 4–5: Svært sjelden (urosepsis med septisk sjokk).
Alternativer
- ESWL (Ekstrakorporell støtbølg litotripsi): Ikke-invasiv, best for nyre/stein < 20 mm, lavt i ureter (D-stenose). Steinfri rate lavere enn URS ved proksimale/tykke steiner.
- PCNL (Perkutant nefrolitotomi): Standard for nyrestein > 20 mm, staghorn, fler steiner. Invasivere (nephrostomi), høyere blødningsrisiko.
- Laparoskopisk / robotassistert ureterolitotomi: Ved svært store/impakterte steiner, anatomiavvik, eller feilet URS/PCNL. Åpen kirurgi (ureterolitotomi) – historisk/reserve.
Etter oppfølging
- Kontroll CT/US 1–3 mnd postop for steinfrihet.
- Metabolsk utredning (24-t urin: Ca, oksalat, urat, sitrat, pH, volum) ved recidiv / ung / familiehistorie.
- Forebygging: Væske 2,5–3 L/dag, normal Ca-inntak, lavt salt/animalt protein, sitrat (citrus/juice/kali-citrat).
URS med holmium-laser er i dag behandling av valg for de fleste uretersteiner og proksimale nyrestein – høy steinfri rate, lav morbiditet, ambulanse/1-dags kirurgi.