Hemoglobinuri: Rød urin som advarsel – fra benignt til livstruende

Hemoglobinuri betyr at *fritt hemoglobin* (ikke bundet i erythrocyter) er til stede i urinen. Det skiller seg fra *hematuri* (hele røde blodlegemer i urin). Det er et tegn på intravaskulær hemolyse (ødelagging av røde blodlegemer *innenfor* blodbanen) – eller, sjeldnere, massiv glomerular blødning / rhabdomyolyse (myoglobinuri). Det krever alltid etiologisk avklaring.

Patofysiologi

1. Intravaskulær hemolyse → fritt Hb i plasma.
2. Hb binder til haptoglobin (Hp) → komplekset klareres av makrofager (CD163-receptor).
3. Når Hp er uttømt (saturert) → fritt Hb filtreres i glomerulus → hemoglobinuri.
4. Fritt Hb er nefrotoksisk (oksidativ stress, NO-skavenging → renal vaskulær kontraksjon, akutt njureskade).

Differensialdiagnose – hovedkategorier

Kategori	Viktige årsaker	Nøkkeltrekk
Immunologisk hemolyse	Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) – varm (IgG) / kall (IgM). Transfusjonsreaksjon (ABO-inkompatibilitet). HDFN (nyfødt).	DAT (Coombs) positiv. Retikulocytose. Sfærocytter. Lavt haptoglobin. Høy LDH, indirekte bilirubin.
Mekanisk / mikroangiopatisk	TTP (trombotisk trombocytopen purpura), HUS (hemolytisk uremisk syndrom), DIC, HELLP, prostetisk hjertemekanisk hemolyse, malign hypertensjon, TMA.	Skistocytter (fragmentocytter) på blodutstrøk. Trombocytopeni (unntatt prostetisk). Lavt haptoglobin. LDH ↑↑.
Enzymdefekter (erthrocytære)	G6PD-mangel (vanligst, X-kjønnsbundet) – utløst av oksidantia (favabønner, sulfa, dapson, primaquin, naftalen). Pyruvatkinase-mangel (AR).	Bittceller (G6PD), ekvinocytter (PK). Episodisk (G6PD) / kronisk (PK).
Membrandefekter	Hereditær sferocytose (HS), elliptocytose, stomatocytose.	Sfærocytter, høy MCHC, negativ DAT, familieanamnese, splenomegali.
Paroksysmal nattlig hemoglobinuri (PNH)	Somatisk PIG-A mutasjon → GPI-ankret proteinmangel (CD55, CD59) → komplementmediert hemolyse. Trombose-risiko (bukkar, hjerner).	Flow cytometri (FLAER, CD55/CD59 mangel på granulocytter/erythrocytter). Hemoglobinuri *nattlig* (komplementaktivering ved lav pH ved søvn).
Paroksysmal kall hemoglobinuri (PCH)	Autoantikropp (Donath-Landsteiner, anti-P) binder i kulde → hemolyse ved oppvarming. Ofte postinfeksiøst (mycoplasma, virus, syfilis).	DAT positiv (C3d). Bifasisk hemolysin-test. Akutt, ofte barn.
Infeksjon	Malaria (P. falciparum – svartvannsfever), Clostridium perfringens (sepsis), Babesia, Bartonella.	Reiseanamnese, feber, splenomegali. Perifer blodutstrøk / PCR.
Muskelskade (Rhabdomyolyse)	Traume, ekstrem anstrengelse, statiner + fibrat, malignt hypertermi, metabolsk myopati.	Myoglobinuri (dipstik positiv for «blod», men ingen erythrocyter mikroskopisk). CK *mye* høyere (>10 000–100 000).

Klinisk tilnærming ved hemoglobinuri

1. Bekreft hemoglobinuri: Dipstik positiv for «blod» + *ingen* erythrocyter i mikroskopi (eller få).
2. Hemolyse-panel: Hb, retikulocyter, LDH, haptoglobin, bilirubin (indirekte), blodutstrøk (morfologi), DAT (Coombs), urin-hb, urin-hemosiderin (chronisk marker).
3. Nyre-funksjon: Kreatinin, eGFR, elektrolytter (kalium – frigjøres fra erythrocyter).
4. Spesifikke tester: G6PD (vent til etter akutt fase – falsk normal), flow cytometri for PNH, Donath-Landsteiner for PCH, malaria-skjerming/PCR.
5. Urin-myoglobin: Ved mistanke om rhabdomyolyse (CK måles alltid).

Behandling – prinsipper

• Behandle årsaken: Immunsuppression (AIHA), plasmautskifting (TTP), unngå utløsere (G6PD), antibiotika/antimalaria, fjern prostese (mekanisk), eculizumab/ravulizumab (PNH – C5-inhibitor), supportive (PCH).
• Nyrebeskyttelse: Aggressiv IV-væske (mål: diurese >200 mL/t), alkalinisering (natriumbikarbonat) for å redusere Hb-presipitasjon i tubuli – *kontroversielt, men ofte brukt*. Unngå nefrotoksiner.
• Blodtransfusjon: Restriktivt (Hb <70 g/L ved stabil, <80 ved hjerte/kar). Leukofiltrert, fenotypet. Unngå hvis mulig (kan forverre immunhemolyse).
• Folat 1 mg/dag: Ved kronisk hemolyse (økt erythropoese).
• Splennektomi: Ved HS (etter vaksinasjon), refrakter AIHA, PNH (historisk – nå eculizumab først).

Konklusjon

Hemoglobinuri er et *symptom på intravaskulær hemolyse* (eller rhabdomyolyse) – aldri en diagnose i seg selv. Systematisk utredning (haptoglobin, LDH, retikulocyter, blodutstrøk, DAT, flow cytometri, G6PD, myoglobin/CK) avslører årsaken i de aller fleste tilfeller. Tidlig behandling av årsak + nyrebeskyttelse reduserer morbiditet og mortalitet markant.