Hemoperitoneum: Blod i bukhulen – årsaker, diagnostikk og akutt håndtering

Hemoperitoneum (eller hematoperitoneum) er tilstedeværelse av fritt blod i peritonealhulen. Det er en kirurgisk akutt som krever umiddelbar diagnostikk og ofte akutt laparotomi/laparoskopi. Blod i peritoneum er irritativt (forårsaker peritonitt) og indikerer organ- eller karskade.

Vanlige årsaker

Traumatisk (hyppigst)

• Penetrerende (kniv, skudd) eller blunt traume (trafikkulykke, fall).
• Ofte berørte organer: milt (mest sårbart ved blunt traume), lever, nyrer, mesenterium, blære.

Ikke-traumatisk (spontant)

• Graviditet utenfor livmor (ektopisk graviditet): Hyppigst i eggleder (ampullær). Rupter ca. 6–8 uker → livstruende hemoperitoneum. Viktig differensialdiagnose hos fertil kvinne med buksmerter + positiv graviditetstest.
• Livmorsruptur: Ofte ved tidligere keisersnittsnarbe (uterusruptur under graviditet/fødsling), men kan skje spontant.
• Ovarial cysteruptur / korpus luteum blødning: Ofte selvbegrensende, men kan gi betydelig blødning.
• Gastrointestinalt: Perforert ulcus ventriculi/duodeni (vanligvis fri luft + blod), Mallory-Weiss revne, angiodysplasi, tumorer.
• Vaskulært: Rupturert aortaan evrysme (AAA), splenisk artery aneurysme, mesenterialt trombose med infarkt/perforasjon.
• Koagulopati / antikoagulasjon: Spontan eller etter mindre traume ved warfarin, DOAC, trombocytopeni.
• Medisinsk procedyr: Postoperativt, post-biopsi (lever, nyre), post-paracentese.

Klinisk bilde

• Akutt buk: Smerter, vertebriering, rebus (Blumberg).
• Hypovolemisk sjokk: Takykardi, hypotensjon, kald svette, forvirring, oliguri.
• Kehrs tegn: Skuldersmerte (smerte fra diafragma via n. phrenicus) ved blod/miltsskade.
• Gyneknologisk: Uregelmessig blødning, utflod, smerter.

Diagnostikk

1. FAST / eFAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma): Bedside ultralyd – sensitivt for fritt flytende (blod) i Morisons poche, pelvis, perikard, pleura. Hurtig, ikke-invasiv, repeterbar.
2. CT buk med kontrast (triple phase): Gullstandard for stabil pasient. Viser blødningskilde, organskadegrad (AAST grading), aktiv kontrastutlektning («blush»), andre skader.
3. Diagnostisk laparoskopi: Ved usikker diagnose, stabil pasient.
4. Lab: Hb (trend), koagulasjon, type/krossmatch, lactat, base excess, graviditetstest (kvinner fertil alder).

Behandling

Generelle prinsipper (ATLS)

• ABCDE – stabiliser hemodynamikk (krystalloid/blodprodukter, permissiv hypotensjon ved ukontrollert blødning til kirurgi).
• Tranexamsyre (TXA) 1 g IV innen 3 timer ved traume / postpartumbødd.
• Kirurgisk kontroll av blødning så raskt som mulig.

Organ-spesifikk

• Milt: Splenektomi ved alvorlig skade (grad IV–V) eller hemodynamisk ustabilitet. Splenektomi unngås hvis mulig (immunologisk funksjon) – splenorrhaphi, embolering (intervensjonell radiologi) ved stabile pasienter.
• Lever: Pakking, trombin/ fibrinogentett, argongass koagulasjon, resevere (anatomisk/ikke-anatomisk), Pringle-manøver (portal triade klemming). Skadekontrollkirurgi (damage control surgery) ved ustabilitet: pakking, midlertidig bukklosur, ICU-opvarming/koagulasjonskorreksjon, planlagt relaparotomi.
• Ektopisk graviditet: Salpingektomi (hvis motsatt eggleder normal) eller salpingostomi (ønske om fertilitet, liten ruptur). Laparoskopisk standard.
• Livmorsruptur: Hysterektomi ofte nødvendig. Uterusreparasjon ved ønske om fertilitet og begrenset skade.
• Vaskulært (AAA): EVAR (endovaskulært) eller åpen reparasjon.

Postoperativt

Overvåking på intensivavdeling. Masse-transfusjonsprotokoll. Koagulasjonskorreksjon (fibrinogen, prothrombin kompleks, trombocyter). Komplikasjoner: abdominalt kompartmentsyndrom (ACS), sepsis, multiorgansvikt, tromboembolisme.

Prognose avhenger av årsak, blødningsvolum, tid til kirurgi, alder og komorbiditet. Tidlig diagnostikk og skadekontrollkirurgi har forbedret overlevelsen markant.