Skulderimpingement (subakromialt impingement): Diagnostikk, konservativ behandling, kirurgi og rehab
Hva er skulderimpingement?
Subakromialt impingement (skulderimpingement) oppstår når sener i rotatormansjetten (specielt m. supraspinatus) og/eller subakromial bursa blir klemt (impinged) mellom humerushode og akromion (skulderakromion) ved overhodebevegelse. Det er en av de mest vanlige årsakene til skuldersmerte – rammer ca. 20 % av voksne i løpet av livet, hyppigst 40–60 år og overhodearbeidere/idrettsutøvere.
Klassifisering (Neer) – alvorlighetsgrad
| Grad | Patologi | Klinisk bilde |
|---|
| Grad I | Ødem / blødning / bursitt i subakromialt rom | Smerte ved overhodeaktivitet, nattssmerte, ingen styrketap |
| Grad II | Fibrose / fortykkelse av bursa / sener, tendinopati | Progressiv smerte, redusert ROM, nattssmerte, svakhet |
| Grad III | Partiell / total ruptur av rotatormansjett, benvekst (osteofytter), akromion type II/III | Markert svakhet, pseudoparese, atrofi, mekaniske symptomer |
Årsakere og risikofaktorer
- Anatomisk: Akromion type II (bøyd) / III (haket) (Bigliani) – mindre subakromialt rom.
- Muskulær: Svak rotatormansjett / skapulastabilisatorer (serratus anterior, trapesius nedre) → humerushode migrerer superiort.
- Haltungsmessig: Rundrygg, fremoverskulder, skapula dyskinesi.
- Belastning: Repetitivt overhodearbeid (maling, henging, lager), kastidretter, svømming, tennis, crossfit.
- Alder: Degenerativ tendinopati / rotatormansjettrivning øker med alder (>40 år).
- Trauma: Fall på utrakt arm / direkte slag på skulder.
Diagnostikk – klinisk + bilde
Kliniske tester (kombinasjon gir best nøyaktighet)
- Neer-tegn: Passiv maksimal fleksjon med forcert internt rotasjon – smerte 70–120°.
- Hawkins-Kennedy: 90° fleksjon + forcert internt rotasjon – smerte.
- Jobe-test (Empty can): 90° abdüksjon, 30° horisontal adduksjon, internt rotasjon (tommer ned) – motstand → smerte/svakhet (supraspinatus).
- Lift-off test: Hånd i rygg, løft fra rygg – subscapularis.
- External rotation lag sign: Infraspinatus/teres minor.
- Scapulær dyskinesi: Vurder skapulabevegelse ved fleksjon/abduksjon (medial winging, early elevation).
Billeddiagnostikk
- Røntgen (AP, Y-skjul, axillær): Akromiontype, osteofytter, acromioklavikulært ledd, kalkdeponering, glenohumeral artrose.
- Ultralyd (dinamisk): Billig, tilgjengelig, viser bursitt, tendinopati, delvis ruptur, dynamisk impingement. Operatøravhengig.
- MR (med/uten kontrast): Gullstandard for bløtvev. Viser rotatormansjetts integritet, gradert ruptur, muskelatrofi, benmargødem, labrum, biceps. Best pre-op planlegging.
Konservativ behandling – førstelinje (80–90 % responderer)
- Aktivitetstilpasning: Unngå smertende overhodemov (over 90–100°). Jobbtilpasning.
- NSAID: Ibuprofen / naproxen / diklofenak 1–2 uker. Topisk gel (diklofenak) alternativt.
- Fysioterapi (kjernen): 12–24 uker struktuert program:
- Fase 1: Smertereduksjon (is, TENS, UST, manualterapi), skapulastabilisering (serratus push-up, YTWL, robber row), postur.
- Fase 2: Rotatormansjett styrke (ekstern rotasjon, internt rotasjon, full can, prone T/Y/W), eksentrisk last.
- Fase 3: Kinetisk kjede / sportsspesifikt, plyometri, throwers ten program.
- Steroidinjeksjon (subakromial): 1–2 injeksjoner (depo-medrol 40 mg + lidokain) med 4–6 ukers intervall. Maks 3 totalt pga. senerisiko. Gir vindu til rehab. Ultralydstyrt øker nøyaktighet.
- ESWT (Extrakorporeal Shockwave Therapy): Evidens for kalkulerende tendinitt / kronisk tendinopati. 3–5 økter.
- Regenerative (PRP, BMAC): Emerging evidence, ikke rutine, dyr, ikke dekket.
Kirurgisk behandling – når konservativt feiler (3–6 mnd)
- Artroskopisk subakromial dekompresjon (ASD) / bursektomi + akromioplastikk: Fjerner bursa, sletter akromiontype II/III til flat (type I), inspiserer rotatormansjett. Day surgery.
- Rotatormansjettreparasjon (hvis ruptur): Single/double-row, suture-bridge. Åpen vs artroskopisk.
- Evidensadvarsel: Flere store RCT-er (CSAW, FIMPACT, CSAW-2) viser ingen signifikant forskjell på ASD vs placebo-kirurgi / fysioterapi alene ved 1–2 år for *uten* fullstendig ruptur. Kirurgi reserveres til: fullstendig ruptur, mekanisk blokkering, feilet 6 mnd strukturert rehab.
Rehab etter kirurgi
| Fase | Tid | Innhold |
|---|
| Beskyttelse | 0–4 uker | Slynge, passiv ROM (PROM) 0–90° fleksjon, ingen aktiv løft, pendeløvelser |
| Aktiv ROM | 4–8 uker | AAROM → AROM, skapulakontroll, isometrikk |
| Styrking | 8–16 uker | Progresiv motstand, eksentrisk, kinetisk kjede |
| Funksjon / RTP | 16–26 uker | Sportsspesifikt, kriteriebasert |
Forebygging – hold skulderen sunn
- Styrk rotatormansjett + skapulastabilisatorer 2 ggr/uke (elastikker / håndvekt).
- Varier arbeidsstillinger – unngå statisk overhodearbeid >20 min uten pause.
- Oppvarm ordentlig før sport (bånd, rotasjoner, push-up plus).
- God søvn, røykfri, normal vekt (systemisk inflammasjon).
Konklusjon
Skulderimpingement er en klinisk diagnose støttet av bilde. Strukturert fysioterapi over 3–6 måneder er førstelinje og fungerer for flest. Steroidinjeksjon kan gi vindu. Kirurgi (ASD) er *ikke* rutine for isolert impingement uten ruptur – evidensen støtter det ikke. Ved rotatormansjettruptur: tidlig kirurgi (<3–6 mnd) gir best resultat. Nøkkelen: riktig diagnose, tålmodig rehab, kriteriebasert fremdrift.
