Managed Care-nettverk: Hvordan organiserte helsetjenester fungerer

Konseptet Managed Care

Et Managed Care-nettverk er en organisert gruppe av helseleverandører – leger, sykehus, apotek og andre – som har inngått kontrakter med et forsikringsselskap for å yte tjenester til dets kunder til forhåndsaftalte priser. Forsikreren fastsetter godtgjøringsrammer og pasientens egenandel (co-pay) for hver prosedyre. I land uten allmenn offentlig helsetjeneste er dette den dominante modellen for helsefinansiering.

Hvordan systemet fungerer i praksis

Når en pasient søker hjelp innenfor nettverket, betales egenandelen umiddelbart, og resten av regningen sendes til forsikreren. Forsikreren vurderer regningen mot kontraktsvilkårene, sender dekkningsmelding til begge parter, og betaler den godkjente andelen direkte til leverandøren. Et standardisert kodesystem for prosedyrer gjør administrasjonen mulig; feilkoding kan føre til forsinkelse eller avslag.

Nivåer i nettverket og kostnadsfordeling

Nettverk har ofte to nivåer: «in-network» (foretrukket) og «out-of-network» (ikke-foretrukket). Foretrukket leverandører godtar lavere godtgjørelse, og pasientens egenandel er lavest her. Ikke-foretrukket leverandører har enten nekta kontrakt eller krever høyere satser, noe som gir høyere egenandel eller ingen dekning. Samme principper gjelder reseptbelagte medisiner.

Pasientens kostnadsansvar

Forsikreren setter egenandelsatser: fast beløp per besøk (co-pay) eller prosentandel av totalregningen. Besøk hos fastlege har ofte lavere egenandel enn spesialistbesøk. Mange planer har også en egenandel (deductible) som pasienten må dekke årlig før forsikringen tar over kostnadene.