Kardioplegi: Kontrollert hjertestans under hjertekirurgi

Hva er kardioplegi?

Kardioplegi (fra gresk kardia = hjerte, plege = lammelse) er medisinsk indusert, midlertidig stillestilling av hjertet for å muliggjøre kirurgi på et stille, blodløst og metaboliskt beskyttet hjerte. Det er en forutsetning for moderne hjertekirurgi (koronar bypass, klappkirurgi, kongenitale malformasjoner, aortakirurgi).

Historikk

• 1950–60-tall: Hypotermi alene (dyp hypotermi 15–20°C, sirkulært stopp) – begrenset tid, høyt risiko.
• 1955: Melrose (London) introduserte kardioplegisk løsning (høyt kalium) for å stoppe hjertet normotermt.
• 1970–80-tall: Utvikling av blodbasert kardioplegi, hypoterme løsninger, antegrad/retrograd leveranse, substratsuppleering (glutamat, aspartat), buffre. Samtidig utvikling av hjerte-lunge maskin (CPB).

Prinsipper for myokardial beskyttelse

1. Elektromekanisk stillestilling: Høyt ekstracellulært kalium (16–30 mmol/L) → depolariserer cellemembran → aksjonspotensialer blokkeres → hjertet slutter å slå (diastolisk stillestilling). Reduserer energiforbruk med 90 %.
2. Hypotermi (mild 28–32°C eller moderat 20–28°C): Reduserer metabolsk rate (Q10-effekt), reduserer iskemisk skade.
3. Substrat og buffre: Glutamat/aspartat (anaplerose, Krebs-syklus), insulin (glukoseinnbud), bicarbonat/THAM (pH-stabilisering), antioxidanter, allopurinol (xantinoksidase-hæmmer).
4. Osmotisk balanse: Mannitol (ødemreduksjon, fri radikal fangst).

Typer kardioplegi

Type	Egenskaper	Fordeler/Ulemper
Kristalloide (f.eks. St. Thomas, Bretschneider/HTK, Custodiol)	Elektrolytløsning uten blod. Lavt viskositets, lett å kjøle, lav kostnad.	+ Enkel, god for korte tider. – Ingen oksygenbærer, ingen buffre uten tilsetning, kan gi ødem.
Blodbasert (Blood cardioplegia)	Autologt blod (fra CPB-reservoar) + kalium + tilsetninger. 4:1 blod:kristalloid.	+ Oksygenbæreevne, buffre, proteiner (kolloidalt trykk), mikroemboli-filtrering. Gylden standard for lange/complekse operasjoner.
Varme (tepid/normoterm) blodkardioplegi	34–37°C. Unngår avkjøling/oppvarming.	+ Reduserer CPB-tid, systemisk inflammasjon. – Krever presis kontroll, mindre margin for feil.

Leveranseruter

• Antegrad (via aorta koronarostier): Standard. Krever kompetent aortaklapp.
• Retrograd (via koronarsinus/venøs sinus): Ved aortainsuffisens, reoperasjon, aortakirurgi. Supplerer ofte antegrad.
• Multisite / direkte i koronararterier: Ved alvorlig stenose/okklusjon.

Prosedyre (typisk)

1. Anestesi, median sternotomi, heparinisering (ACT > 400–480 s).
2. Kannulering (aorta, venøs – to-stads eller enkel-stads). CPB startes.
3. Kroppstemperatur senkes til ønsket nivå (mild/moderat hypotermi).
4. Aorta klemmes (cross-clamp) → ischæmi-tid starter.
5. Kardioplegi injiseres (induksjonsdose ~ 500–1000 mL, så vedlikeholdsdoser hver 20–30 min).
6. Kirurgi utføres (bypass, klapp, etc.).
7. Klemme fjernes → reperfusjon. Hjertet starter å slå (ofte spontant, ellers defibrillering/pacing).
8. Decannulering, protamin (heparinneutralisering), blødningskontroll, lukking.

Komplikasjoner og utfordringer

• Iskemi-reperfusjonsskade (tropponin-utslipp, låvjejektionsfraksjon postop).
• Air-emboli (dekling av kardioplegi-linje).
• Koronarostie-disseksjon / perfusjonsfeil.
• Elektrolytforstyrrelser (hyperkalemi postop).
• Nevrologisk skade (mikroemboli fra CPB/aorta).

Alternativer: Off-pump / Beating-heart kirurgi

• OPCAB (Off-pump Coronary Artery Bypass) – hjertet slår, stabilisatorer (Octopus, Starfish). Unngår CPB-relaterte skader (neurokognitiv, inflammatorisk, koagulopati). Teknisk krevende, ikke egnet for alle (klapp, aorta, komplekse).
• Minimalt invasive (MICS, robotassistert).

Kardioplegi + CPB forblir gylden standard for de fleste komplekse hjerteoperasjoner, men trenden går mot mer individualisert myokardial beskyttelse og færre CPB-prosedyrer.