Subaraknoidalblødning (SAH): En nevrologisk nødsituasjon – symptomer, diagnostikk og behandling

Hva er subaraknoidalblødning?

Blødning i subaraknoidalrummet (mellom araknoidea og pia mater) – vanligvis fra ruptur av intrakraniell aneurisme (85%), perimesensefalt blødning (10%), eller traumatisk. Årlig incidens ~6–9/100 000. Høy mortalitet (50% total, 15% dør før sykehus). Overlevende har ofte nevrologiske utfall.

Klassisk symptomatikk

• Tordenbrak-hodepine (thunderclap headache): «Verste hodepinen i livet», maksimal intensitet innen sekunder–minutter. Patognomonisk.
• Kvalme, oppkast, fotofobi, nakkestivhet (meningisme)
• Bevissthetstap (kortvarig eller langvarig), anfall
• Fokale nevrologiske defisitter (hemiparese, afasi, kranianerveparese – oftest N. III)
• Økket blodtrykk, takykardi (sympatisk storm)

Diagnostikk – tid er hjerne

1. CT-hjerne uten kontrast (akutt): Sensitivitet >95% innen 6t, synker over tid. Førstelinje.
2. Lumbalpunktjon (LP): Hvis CT negativ og klinisk mistanke. Xantokromi (gul farge), RBC som ikke avtar, forøket trykk. Utført >12t etter debut for optimal xantokromi.
3. CT-angiografi / MR-angiografi / DSA (digital subtraksjonsangiografi): Lokaliserer aneurisme. DSA er gullstandard for detaljerte morfologiske data.

Akutt håndtering (neurointensiv)

• ABCDE, intubasjon ved GCS <8 eller airway-risiko
• Nimodipin 60 mg x4 peroralt/NGT i 21 dager (forebygger cerebral vaskulær spasm – hovedårsak til sen iskemi)
• Blodtrykkkontroll (systolikt <140–160 mmHg), unngå hypotensjon
• Fuktighetsbalanse (euvolemia), profylaktisk antiepileptika (ved anfall/risiko)
• Hodeende løftet 30°, unngå hoste/valsalva
• Tett overvåking: GCS, pupiller, vitale parametre, TCD (transkraniell Doppler) for vaskulær spasm d. 4–14

Definitiv behandling av aneurisme

• Endovaskulær coiling (platina-spirer): Førstevalg for de fleste (ISAT-studien). Mindre invasiv, raskere oppstandelse. Risiko: resurssjon, inkomplett okklusjon.
• Mikrokirurgisk clipping: Kraniotomi, titan-klipp på aneurismehalsen. Varig eksklusjon, bedre for visse morfologier (bred hals, bifurkasjon, middelcerebralartære). Høyere akutt morbiditet.
• Beslutning i nevrovaskulært MDT (flerfaglig team). Tidlig behandling (innen 24–72t) reduserer reblødning (høyest risiko første 24t).

Komplikasjoner og langtidoppfølging

• Forsinket cerebral iskeemi (vaskulær spasm d. 3–14) → nimodipin, hemodynamisk terapi (HHH: hypervolemic, hypertensiv, hemodilusjon), endovaskulær ballongangioplasti/IA verapamil
• Hydrocephalus (akutt/kronisk) – EVD/VP-shunt
• Kognitiv svikt, hukommelse, utmattelse, depresjon, PTSD – neuropsykologisk rehabilitering
• Screening av pårørende (1. ledd) ved-familiær aneurisme (≥2 pårørende) – MRA/MRC

Forebygging

Røykeavvenning, BT-kontroll, unngå kokain/amfetamin, moderat alkohol. Screening ved positiv familieanamnese eller visse bindevevssykdommer (ADPKD, Ehlers-Danlos, Marfan).