Mesothelioma: Behandlingsvalg per stadium – fra kirurgi til kliniske studier

Malignt mesothelioma (pleuralt >80 %, peritonealt ~15 %, perikardialt/testikulært sjeldent) er en aggressiv asbestrelatert kreft. Behandlingen er stadiumsavhengig og krever multidisciplinært team (torakoskrirurg, onkolog, stråleonkolog, paliativ medisin, sykepleier).

Stadiumssystem (IMIG/TNM 8. ed.) – Pleuralt mesothelioma

Stadium	Definisjon	Resectabel?
IA	T1a N0 M0 (visceral pleura kun)	Ja
IB	T1b N0 M0 (parietal pleura + visceralt)	Ja
II	T2 N0 M0 (invasjon lunge/diafragma)	Ja (utvalgt)
IIIA	T3 N0 M0 (brystvegg, perikard, mediastinum)	Kanskje (multimodal)
IIIB	N1 (mediastinale lymfeknuter ipsilateralt)	Nei (systemisk sykdom)
IV	N2 (kontralaterale/supraklavikulære) eller M1	Nei

Behandling per stadium

Stadium I–II (resectabelt)

• Kirurgi – to hovedtilnærminger:
  • Pleurektomi/dekortikasjon (P/D): Lungebevarende. Fjerning av visceral + parietal pleura. Lavere morbiditet/mortalitet (1–3 %) enn EPP. Lik overlevelse i moderne serier.
  • Ekstrapleural pneumonektomi (EPP): Fjerner lungeren, pleura, perikard, diafragma (rekonstruert med mesh). Høy morbiditet (30–50 %), mortalitet 3–7 %. Reservert til sentre med stor erfaring, pasienter med god lungfunksjon, ingen N2-sykdom.
• Adjuvante strålebehandling: Etter EPP standard (hemithorax 50–54 Gy). Etter P/D mer kontroversielt (risiko for strålepneumonitt i resterende lunge) – brukes ved positiv reseksjonsmargin.
• Adjuvante kjemoterapi: Cisplatin + pemetrexed 4 sykluser (basert på EORTC/SAKK studier). Gjennomføres innen 8–12 uker postop.
• Multimodal protokoller (f.eks. SMART, MARS 2): Neoadjuvant kjemo → kirurgi → adjuvante stråle. Viser 2–3 års medianoverlevelse 30–40 mnd for epiteloid, resectabelt.

Stadium IIIA (lokalavansert, potensielt resectabelt)

• Neoadjuvant kjemoterapi (cisplatin/pemetrexed 3–4 sykluser) → responsvurdering (CT/PET) → kirurgi (P/D foretrukket) → adjuvante stråle.
• Alternativ: Definitiv kjemostråle (50–60 Gy + cisplatin/pemetrexed) for pasienter som ikke tåler kirurgi.

Stadium IIIB–IV (systemisk sykdom)

• Førstelinje systemisk terapi: Cisplatin (eller carboplatin ved nedsatt nyrefunksjon) + pemetrexed 4–6 sykluser → ved respons/stabilitet: vedlikehold med pemetrexed (switch maintenance) til progresjon.
• Immunterapi: Nivolumab + ipilimumab (CheckMate 743) vist sign. bedre overlevelse vs. kjemo alene (median 18,1 vs 14,1 mnd) – nå godkjent 1. linje uavhengig av histologi.
• Palliativ stråle: Smerte, SVC-syndrom, nervkompresjon, benmetastaser (8 Gy x 1 eller 20 Gy x 5).
• Pleurodese / tunnlet kateter (IPC): Ved recidiverende pleuraleffusjon – talc pleurodese (via VATS eller rør) eller IPC for hjemmedrenering.
• Peritonealt mesothelioma: CRS + HIPEC (cytoreduktiv kirurgi + hypertermisk intraperitoneell kjemoperfusjon) – median overlevelse 40–60 mnd ved sentre med ekspertise.

Kliniske studier – håpet om fremtidig forbedring

• Immunterapi kombinasjoner (anti-PD-1 + anti-CTLA-4, anti-LAG-3, anti-TIGIT).
• Målrettet terapi: Mesothelin-dirigerte CAR-T, ADC (anetumab ravtansin), FAK-inhibitorer (defactinib).
• Genterapi, onkolytiske viruser, fotodynamisk terapi (intraoperativt).
• Biomarkere for respons: BAP1-tap, CDKN2A-deleksjon, PD-L1, TMB, immunfenotype.

Prognostiske faktorer

• Histologi: Epiteloid (best) > biphasisk > sarkomatoid (verst).
• Stadium ved diagnose.
• Ytelsesstatus (ECOG 0–1 vs ≥2).
• Alder <70 år, normal Hb, normal trombocytter, lavt LDH.
• Kirurgisk resektabilitet (R0).

Kvalitetssikring i Norge

• Sentralisert til Oslo Universitetssykehus (OUS) og St. Olavs (Trondheim) for kirurgi.
• Nasjonal mesothelioma-gruppe (MDT) vurderer alle nye tilfeller.
• Registrering i Norsk Mesothelioma Register (Kreftregisteret).

Mesothelioma er fortsatt en utfordring, men multimodal behandling og ny immunterapi gir reell håp om langsvarig kontroll – spesielt ved tidlig diagnose og sentralisert behandling.